16-02-2008, 06:37 PM
Nous ne traiterons ici que des amputations pour traumatisme ou tumeur. En effet pour les amputations d'origine vasculaire les impératifs liés à la maladie causale nécessitent l'utilisation de techniques chirurgicales spécifiques que nous n'aborderons pas.
GÉNÉRALITÉS
L'amputation du membre inférieur crée des modifications biomécaniques majeures de l'appareil locomoteur qui dans l'état actuel des connaissances limitent de façon importante les possibilités fonctionnelles.
Au cours de la marche chez le sujet sain les forces qui s'exercent entre le pied et le sol se transmettent le long du squelette.
Chez l'amputé ces forces se concentrent au niveau du moignon et entraînent des pressions plus ou moins importantes entre l'os et l'emboîture. Il en résulte dans certains cas une boiterie et une limitation de la fonction.
Le rôle des différents acteurs impliqués dans la prise en charge d'un amputé va consister à tout faire pour diminuer les pressions cutanées afin d'optimiser le bilan fonctionnel avec la prothèse.
Le chirurgien doit veiller à garder le maximum de longueur au bras de levier osseux et à rendre les extrémités osseuses mousses. Il devra aussi veiller à ce que les zones cutanées où s'exercent préférentiellement ces forces aient la meilleure qualité trophique possible et éviter d'y placer des cicatrices ou des greffes
Le rééducateur devra veiller à ce que la liberté articulaire sus-jacente permette d'éviter la majoration des contraintes dans l'emboîture provoquées par les flessums. Il aura aussi la mission de redonner aux systèmes moteur cardiovasculaire et respiratoire leur efficacité maximale.
Le responsable de l'appareillage aura pour charge d'essayer de répartir sur la plus grande surface possible les forces qui s'exercent entre le moignon et l'appareil grâce à une emboîture de contact bien adaptée et à limiter les contraintes en alignant correctement les éléments prothétiques sous-jacents.
Ces considérations générales sont vraies quel que soit le niveau d'amputation. Chaque niveau a cependant des particularités que nous évoquerons plus en détail.
PRISE EN CHARGE POST-OPERATOIRE
Elle doit être commencée le plus rapidement possible après l'intervention et est d'autant plus efficace qu'elle s'évertue à prévenir l'apparition des troubles orthopédiques et des complications liées au décubitus.
Un intérêt tout particulier doit être porté à la réalisation d'une contention grâce à un bandage Velpeau.
Le recours à un moyen de contention plus puissant de type Biflex doit être proscrit en raison des risques que son utilisation souvent difficile à contrôler en permanence est susceptible de faire courir au patient.
En revanche jamais nocive la bande Velpeau doit être utilisée pour réaliser un bandage compressif du moignon dès que l'intervention est terminée.
Le rôle de ce bandage est capital et son utilisation ne souffre aucune exception. Le drainage de I'oedème va :
- limiter voire faire disparaître les douleurs
- faciliter la cicatrisation
- permettre l'appareillage ultérieur.
Rééducation de l'intervention au premier lever
Récupération
La récupération consiste en soins locaux intéressant avant tout la récupération de la force musculaire et de l'amplitude articulaire pour permettre au membre lésé de supporter au mieux les contraintes de l'appareillage.
Le malade alité devra être placé en bonne position.
Classiquement le moignon est placé sous traction continue le sujet étant à plat ou en position déclive en surélévant les pieds du lit. Il s'agit d'une miesure très contraignante qu'il ne faut pas généraliser mais dont il ne faut pas différer l'instauration en cas (J'attitude vicieuse dont on suspecte la survenue ou dont on constate l'installation. Ce point est très important car le résultat final de l'appareillage peut être compromis voire annulé par la présence d'une limitation des amplitudes articulaires du moignon.
La mobilisation sera fréquente au départ passive puis assistée de moins en moins jusqu'à ce que le malade y parvienne par ses propres moyens. Il faudra s'assurer régulièrement que le genou et la hanche susjacents à l'amputation puissent s'étendre complètement.
Réadaptation
La réadaptation regroupe les soins généraux qui ont pour but le réapprentissage des gestes usuels plus ou moins désappris par l'amputé éventuellement à l'aide de quelques suppléances.
Elle vise essentiellement à prévenir les complications du décubitus et à permettre au malade d'accomplir quelques gestes usuels :
- décompression régulière du siège
- adoption de la position assise lors des repas ou de la toilette en fonction de la tolérance locale.
Réentraînement à l'effort
Le réentraînement à l'effort facilité et préparé par la réadaptation permet à l'amputé de supporter le mieux possible l'effort résultant de la répétition de ces gestes dans la vie de tous les jours.
Des mouvements de gymnastique générale pourront être commencés progressivement et avec prudence lorsque le malade aura récupéré des suites opératoires.
Ces exercices se feront sous contrôle cardiovasculaire et pulmonaire fréquent et rigoureux.
Rééducation du premier lever au 20 jour
Lorsque les drains de Redon cessent de donner le malade pourra effectuer son premier lever après bien entendu ablation de ceux-ci et démontage de l'éventuelle traction.
Récupération
Lors du passage à la station debout I'oedème est souvent augmenté par les brusques variations de pression hydrostatique qui découlent de la verticalisation. Dans le but d'y remédier il est conseillé au malade de vérifier la bonne tenue de son bandage avant chaque lever.
Il était classique de commencer à ce moment les exercices de contraction simultanée des muscles antagonistes du moignon. Ces exercices de globulisation sont maintenant abandonnés car tous les malades ne pouvaient pas les réaliser d'une part et d'autre part ils réveillaient voire même créaient des douleurs fantômes.
Réadaptation
La remise debout est très progressive en passant par la position assise intermédiaire qui permet d'éviter vertiges et lipothymies éventuels.
A ce stade débute l'apprentissage de la déambulation avec des cannes-béquilles étape importante puisqu'elle amène l'indépendance immédiate et utile par intermittence durant toute la vie en permettant à l'amputé de se déplacer sans appareil.
Réentraînement à l'effort
Dès cette phase le réentraînement à l'effort prend une importance croissante. Le travail des abaisseurs des bras ainsi que celui du membre inférieur intact sera associé au réentraînement du soufflet thoraco-abdominal.
Le réentraînement à l'effort du membre amputé se bornera à des mouvements actifs sans résistance du genou et de la hanche destinés à entretenir la mobilité articulaire et la tonicité musculaire.
L'admission en centre spécialisé doit avoir lieu 2 à 4 semaines après l'amputation. Le centre de rééducation réunit les ressources humaines et matérielles nécessaires aux besoins de l'amputé. Ceux-ci consistent en :
- soins inédicaux d'une éventuelle pathologie causale ou annexe
- soins locaux des lésions cutanées du moignon ou d'autres localisations en particulier du membre inférieur opposé fréquentes chez les patients artéritiques ou âgés
- rééducation qu'il faut poursuivre et intensifier au fur et à mesure des progrès du patient selon les modalités exposées tout à l'heure puis avec la prothèse dès que l'appareillage commence
- appareillage. Dès que l'état local au 21° jour dans les cas habituels le permet l'appareillage est commencé. Dans tous les cas le moignon - même correctement bandé - est oedématié. Par ailleurs les muscles du moignon sont en cours d'atrophie. Le volume et la forme de l'emboîture de la prothèse seront en permanence réadaptés pour tenir compte de ces modifications.
Cette phase d'appareillage provisoire va se poursuivre jusqu'à ce que la stabilité de volume du moignon permette la réalisation de la première prothèse définitive.
L' « amaigrissement » du moignon se poursuit de façon moins rapide au cours des mois suivants. La deuxième prothèse définitive est fournie lorsque la première est devenue trop grande en général au bout de trois à six mois. L'amputé est alors en possession des deux prothèses définitives appelées « mises » dans le vocabulaire administratif et qui lui sont attribuées pour une durée de cinq ans. Dans l'intervalle l'emboîture pourra être changée autant de fois que les circonstances liées à des modifications du moignon ou à des altérations de l'appareillage l'exigeront en moyenne tous les un à deux ans.
Les frais relatifs à la fourniture d'une prothèse pour amputé sont pris en charge à 100 p. cent par la Sécurité sociale à condition que les éléments constitutifs de l'appareil soient inscrits au tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS).
Les formalités nécessaires à cette inscription au TIPS sont souvent longues et compliquées. De plus en plus des matériels aux vertus pourtant indiscutables mais récents d'origine étrangère ou non ne peuvent donc être fournis aux assurés sociaux français. La pratique consistant à faire supporter par l'assuré la partie de la dépense non couverte par la Sécurité sociale bien qu'interdite par les textes se répand. Il est en effet extrêmement difficile de limiter l'accès des patients aux matériels performants dont ils ont connaissance par les médias ou à l'occasion des congrès ou des manifestations sportives pour handicapés qu'ils fréquentent.
PRISE EN CHARGE EN FONCTION DU NIVEAU D'AMPUTATION
Amputation transmétatarsienne
Technique chirurgicale
1) Position du malade
En décubitus dorsal ; un sac de sable placé sous la jambe expose le pied.
2) Incision cutanée
Sur le dos du pied elle est transversale au niveau prévu pour la section osseuse. Sur la plante elle dessine un lambeau le plus long possible vers l'avant ; on peut même inclure dans le lambeau une partie de la peau plantaire d'un orteil fgros orteil en particulier) pour assurer un meilleur recouvrement des extrémités osseuses. Latéralement elle passe à la limite des peaux plantaire et dorsale.
3) Temps tendineux et périosté
Au dos du pied les tendons et le périoste sont sectionnés transversalement au niveau de la section osseuse. Tout décollement est proscrit dans cette zone dont la vascularisation est précaire.
A la plante l'incision cutanée est poursuivie directement jusqu'à l'os. Le lambeau plantaire est décollé de l'os en bloc à la rugine jusqu'au plan de résection osseuse.
4) Temps osseux
On coupe à la scie les premier et deuxième métatarsiens suivant une ligne transversale puis les trois derniers métatarsiens suivant une ligne oblique en arrière et en dehors de telle sorte que la section du cinquième métatarsien soit à 15 mm en arrière de celle du premier.
Les extrémités osseuses sont arrondies à la pince-gouge ; le but à atteindre est qu'elles soient toutes alignées sur le même plan horizontal
5) Réisertions tendineuses
Les muscles de la plante sont suturés aux tendons extenseurs.
6) Sutures
La tranche osseuse est recouverte par la suture musculo-tendineuse.
La peau plantaire doit former l'extrémité antérieure du moignon. La cicatrice est reportée sur le dos du pied.
La suture cutanée est commencée au milieu des lambeaux et poursuivie latéralement en « trichant » à chaque point pour obtenir une cicatrice régulière malgré la plus grande longueur de la lèvre plantaire.
La cicatrisation est très lente. Les fils sont gardés jusqu'au 21e jour.
Rééducation
La rééducation est centrée sur la lutte contre l'équin.
Appareillage
L'appareillage va se limiter à l'adaptation d'une semelle surélevant le premier rayon et répartissant au mieux les contraintes plantaires. Elle se prolonge en avant par un faux bout à visée esthétique remplissant l'extrémité de la chaussure. Ce faux bout devra être conçu de telle façon qu'il ne puisse créer d'ulcération à la partie antérieure du moignon souvent fragile.
Le bilan fonctionnel obtenu est généralement excellent la boiterie minime ne se démasquant que lors des activités physiques intenses.
Amputation de Lisfranc
Intermédiaire entre l'amputation de Chopait et l'amputation transmétatarsienne l'amputation de Lisfranc va nécessiter selon les cas une prise en charge s;'apparentant soit à l'une soit à l'autre.
Des considérations liées à l'état local telles que agressivité des extrémités osseuses longueur du bras de levier osseux qualité du revêtement cutané et d'autres tirées de l'expérience et faisant intervenir le désir du patient et la hauteur de ses prétentions fonctionnelles vont dicter la conduite à tenir.
Technique chirurgicale
La position du malade l'incision cutanée ainsi que le temps tendineux et périosté sont similaires à l'amputation transmétatarsienne.
1) Temps osseux
Il n'est absolument pas indispensable de suivre l'interligne tarso-métatarsien. En particulier la ( onservation de la base du cinquième métatarsien au bord externe du pied est très utile car l'insertion du court péronier latéral est gardée intacte. La règle essentielle est de garder le squelette aussi long que le permet l'état cutané plantaire.
2) Réinsertions tendineuses
Les muscles de la plante sont suturés aux tendons extenseurs comme pour l'amputation transmétatarsienne. De plus les fibres métatarsiennes du jambier antérieur sont réinsérées sur le premier cunéiforme et le court péronier latéral est fixé dans un tunnel transcuboïdien.
Rééducation
Elle est identique à celle de l'amputation transmétatarsienne.
Appareillage
Dans les cas où une solution du type de celle utilisée pour l'amputation transmétatarsienne est retenue le recours à une simple semelle orthopédique est parfois suffisant.
Le bilan fonctionnel obtenu est moyen. Le périmètre de marche est limité. La boiterie souvent habilement compensée par le patient sur le plan esthétique n'échappe ni à l'oeil averti ni à l'analyse sur plateau de forces. Elle résulte d'un appui incomplet d'une insuffisance de poussée lors de la seconde moitié de la phase d'appui et d'une diminution de la longueur du pas On peut améliorer un peu les choses grâce à une chaussure orthopédique moulée.
Lorsque le résultat est insuffisant le patient bénéficie du protocole appliqué à l'amputation de Chopart.
Amputation de Chopart
L'amputation de Chopart réalise une désarticulation de l'interligne médio-tarsien qui ne laisse du pied que le tarse postérieur composé du calcanéum et de l'astragale (fig. 3a).
A condition que la coque talonnière soit intacte ce niveau d'amputation offre théoriquement des possibilités fonctionnelles importantes. En effet l'appui distal est de bonne qualité et durable grâce à la conservation de la coque talonnière ayant gardé ses connexions anatomiques avec le calcanéum ce qui la met à l'abri des luxations tardives éventuelles constatées chez les amputés de Syme
Cet appui distal est précieux à plus d'un titre. Il permet le maintien d'une bonne minéralisation du squelette jambier par sa compression axiale lors de la marche la déambulation sans appareil au saut du lit dans nos contrées et même toute la journée dans certains pays.
Cet appui distal évite de plus les complications inhérentes à la transmission du poids du corps par la région sous-rotulienne des amputés de jambe. Bien entendu cet appui n'est possible que si la coque talonnière a pu être conservée.
Par ailleurs ce niveau d'amputation permettant la conservation de l'ensemble du squelette jambier garantit un bras de levier osseux de longueur maximale gage d'une bonne répartition des contraintes mécaniques l'amputé étant capable de marcher de façon prolongée sans boiterie de courir et d'avoir une activité professionnelle normale.
Le plus souvent malheureusement nous nous trouvons devant un moignon de Chopart dont les articulations tibio-tarsienne et sous-astragalienne n'ont pas été bloquées par arthrodèse. De plus la partie antérieure du moignon est recouverte d'une plage greffée ou néo-épidermisée fragile qui s'ulcère de façon récidivante. Le patient souffre lors de la mise en charge qui s'accompagne d'un équin et d'un varus. Les éventuelles tentatives d'appareillage se sont soldées par des échecs parfois évidents parfois relatifs. En effet l'amputé compense de façon parfois très habile son handicap et seule l'utilisation d'un plateau de forces permet une analyse objective et autorise les comparaisons
La médiocrité du bilan fonctionnel est due à l'effondrement de l'arrière-pied après l'amputation. Le calcanéum et l'astragale sont empilés de façon instable sous le squelette jambier. La bascule qui en résulte lors de la mise en charge expose à des contraintes imprévues des régions osseuses contondantes recouvertes de parties molles généralement de mauvaise qualité. Le triceps sural se rétracte secondairement et fixe cette déformation. Il s'agit en fait d'un déséquilibre architectural dans lequel les actions musculaires n'ont qu'un rôle secondaire ainsi que le prouvent les tentatives de section du tendon d'Achille et/ou de réinsertion tendineuse des fléchisseurs dorsaux qui permettent un jeu articulaire presque normal en décharge mais qui n'évitent pas l'équin lors de la mise en charge
Technique chirurgicale
La solution consiste à bloquer la tibio-tarsienne et la sous-astragalienne. Cette intervention est décrite depuis longtemps. Il faudra bien entendu veiller à replacer le squelette de l'arrière-pied en position de fonction c'està-dire avec un léger valgus et une inclinaison en haut et en avant de 30° sur l'horizontale du calcanéum. Ce geste chirurgical doit donc impérativement précéder toute tentative d'appareillage d'une amputation de Chopart
Nota : si la coque talonnière n'a pu être conservée et/ou si une arthrodèse ne peut être effectuée il faut faire une amputation basse de jambe.
Appareillage
L'appareillage doit alors faire appel à une prothèse de type Syme. En effet en appui bipodal le pied à plat les forces qui s'exercent entre celui-ci et le sol admettent une résultante R ayant pour point d'application S.
Cette résultante passe un peu en avant de l'axe mécanique du membre créant par rapport à un point quelconque de celui-ci un moment Rd de faible valeur égal au produit de l'intensité de R par la distance d (fig. 4). En revanche au cours V la marche lors du pas postérieur d'élan le moment Rd croît par augmentation de d et de R puisque le point d'application de la résultante se déplace jusqu'à l'avant-pied et qu'au poids du sujet s'ajoute la composante due à l'accélération. Lie moment peut alors atteindre lors de la marche nornale une valeur de 10 daN/m. Lors de la course cette valeur est multipliée par 3 ou 4. Ce moment tend à faire basculer l'emboîture de l'appareillage vers l'arrière créant à l'interface moignon-emboîture des contraintes dans la région de la tubérosité tibiale antérieure en avant et du talon en arrière.
Une marche sans boiterie ne peut être obtenue que si les forces qui s'exercent entre le moignon et l'emboîture permettent lq création d'un moment égal et de sens contraire à Rd. Seule la prothèse de type Syme qui remonte jusqu'à la région de la tubérosité antérieure le permet. En effet l'importances distances d1 et d2 quelle autorise ramène F et F2 à des valeurs tolérables pour les téguments
Des essais qui ont été faits avec des bottines ou des miniprothèses ne donnent pas les résultats prévus comme le montrent d'ailleurs les courbes du plateau de forces. Nous voyons en effet sur la figure 6 la représentation graphique des forces qui s'exercent entre le pied et le sol et la visualisation du moment Rd. Celuici est voisin de 10 daN/m chez le sujet sain et chez le sujet utilisant une prothèse de type Syme alors qu'il ne dépasse pas 2 daN/m avec la mini-prothèse.
La prothèse de type Syme fournie aux amputés de Chopart arthrodésés est malheureusement inesthétique nécessite la présence d'une fenêtre de chaussement fragilisant l'appareil et une compensation sous le pied contro-latéral pour permettre le logement du pied prothétique. De plus son adaptation peut être rendue laborieuse par la présence de plages cutanées antérieures quelquefois fragiles qu'il est difficile de mettre à l'abri des contraintes
Il est possible de remédier à ces inconvénients en proposant au patient une arthrodèse tibio-calcanéenne avec astragalectomie
Cette intervention a le mérite de conserver une possibilité d'appui distal d'excellente qualité qui ne se détériorera pas dans le temps. En outre elle donne un raccourcissement de quelques centimètres ce qui permet de placer facilement le pied prothétique sans compensation contro-latérale. Enfin la diminution du volume distal aux dépens du squelette et des parties molles permet de réduire ou même de supprimer la fenêtre latérale de la prothèse.
L'arthrodèse tibio-calcanéenie avec astragalectomie (ATCA) selon Camilleri
Technique chirurgicale
1) Installation du malade
En décubitus dorsal sur table ordinaire. L 'ensemble du membre inférieur est préparé et le recours à un garrot pneumatique est reconmnandé.
2) Incision cutanée
Elle est antérieure longitudinale le plus souvent en Y inversé. L'exposition ostéo-articulaire se poursuit en sous-périosté.
3) Temps osseux
Les coupes osseuses reproduisent la simulation préalable indispensable effectuée sur calque. Elle est réalisée au niveau du tibia dans un plan perpendiculaire à l'axe mécanique et environ 5 mm au-dessus de l'interligne. Le péroné est quant à lui sélectionné 2 ou 3 cm plus haut dans un plan sagittal et obliquement en bas et en dedans.
La libération se poursuit au niveau de la mortaise en arrière et en bas jusque dans la sous-astragalienne de manière à effectuer la résection de la pince bimalléolaire et de l'astragale en mono-bloc. La pièce est enlevée puis vérifiée pour contrôler la hauteur réséquée avec ce qui a été prévu sur le calque à savoir 5 mmn sur le tibia et 3 cm sur l'astragale.
L'intervention se poursuit par l'exposition du calcanéum tout en respectant parfaitement les attaches avec la coque talonnière avant d'en effectuer la coupe dans le plan horizontal. Celle-ci de réalisation délicate fait plus appel à des critères anatomiques que positionnels car le talon est alors complètement ballant. Il importe enfin d'insister sur la nécessité de majorer le valgus calcanéen lors de cette coupe.
La hauteur du fragment réséqué qui comprend essentiellement le thalamus postérieur est à son niveau le plus élevé de l'ordre de 1 cm.
La diminution du volume distal est obtenue en procédant à l'ablation des différents tendons en avant en dedans puis en dehors. On obtient à ce stade un évidement complet avec les deux os qui sont préparés en vue de l'arthrodèse.
La reconstruction est alors débutée en positionnant le calcanéum sous le tibia avec un léger effet de translation externe. La fixation est assurée par deux vis parallèles entre elles et obliques en bas et en arrière de profil qui se croisent en X de face.
La résection de l'apophyse antérieure du calcanéum en saillie par rapport au tibia peut enfin être réalisée.
La malléole interne est réséquée par une coupe verticale située dans le plan sagittal tombant à l'aplomb de la partie interne de la pièce calcanéenne
4) Temps plastique
Il comporte l'étude de la recoloration tégiumentaire après lâchage du garrot et hémostase soigneuse.
Les excès cutanés sont excisés uniquement à ce stade si possible au détriment des tissus de vitalité douteuse.
5) Fermeture
La fermeture s'effectue en deux plans sans aucune tension sur deux redons respectivement antéro-interne et antéro-externe.
6) Pansement
Le pansement est compressif et le montage est protégé des mouvements intempestifs du réveil par une attelle.
Appareillage
L'appareillage est réalisé avec une prothèse de type Syme a appui distal fermée lorsque l'intervention bien réalisée a permis la disparition de l'aspect en massue de l'extrémité du moignon.
Le raccourcissement dispense de la compensation contro-latérale. Le bilan fonctionnel est excellent identique à celui d'un amputé de Chopart arthrodésé utilisant une prothèse de type Syme fenêtrée.
Le résultat esthétique est incomparable. Ce dernier point en fait un élément majeur d'indication chez la famme jeune
Amputation de Syme
Il s'agit du niveau ultime des amputations partielles du pied puisqu'il ne persiste de celui-ci que la coque talonnière. Celle-ci n'est toutefois pas fixée au squelette par ses moyens anatomiques et se luxe parfois faisant perdre à la technique ce qui fait son avantage principal c'est-à-dire la possibilité d'appui distal
Technique opératoire
1) Position du malade
La même que pour les amputations de l'avant-pied.
2) Incision cutanée
Deux parties : l'une est frontale et passe au-dessous du pied pour limiter le lambeau plantaire l'autre contourne la face antérieure du cou-de-pied et limite le lambeau dorsal.
Ces deux parties se rejoignent en dedans à 1 cm audessous de la pointe de la malléole interne et en dehors au-dessous de la pointe de la malléole externe.
3) Temps dorsal et latéral
Les tendons dorsaux sont coupés au niveau de la tête de l'astragale et relevés jusqu'à 2 cm au-dessus de l'interligne tibio-tarsien.
L'articulation tibio-tarsienne est ouverte en avant et latéralement le long du bord antérieur des malléoles.
Les faces cutanées des malléoles sont découvertes. En dehors on sectionne le ligament latéral externe à la pointe de la malléole puis en arrière de celle-ci les tendons péroniers. En dedans on désinsère du tibia les coulisses fibreuses des tendons et du pédicule vasculonerveux tibial postérieur. Après avoir protégé celui-ci par un écarteur on sectionne le ligament latéral interne à la pointe de la malléole interne.
4) Désarticulation tibio-tarsienne
La main gauche qui tient le pied fait bâiller fortement en avant l'articulation tibio-tarsienne. Le bistouri est introduit à l'intérieur de l'articulation et libère progressivement les faces latérales puis postérieure de l'astragale.
Une traction forte en avant expose la face antérieure du tendon d'Achille. Celui-ci est coupé au ras de son insertion calcanéenne. On dégage alors les faces latérales et postérieure du calcanéum au bistouri en restant au contact de l'os. On termine en dégageant la face inférieure du calcanéum après avoir porté celui-ci en flexion plantaire maximale. Il est essentiel de raser l'os afin de garder toute l'épaisseur de la coque talonnière.
A la fin de cette dissection le niveau de l'incision cutanée plantaire est atteint et la section des parties molles de la plante permet l'ablation du pied.
5) Section osseuse
L'extrémité inférieure des deux os de la jambe est dégagée et l'on abat d'un trait de scie les deux malléoles en emportant avec elles les marges antérieure et postérieure du tibia. Il faut obtenir une surface plane et en raison de la concavité de la face inférieure de l'épiphyse tibiale il doit persister au centre une rondelle de cartlage.
Il est un point de technique essentiel à respecter pour limiter le risque de glissement cutané : le plan de coupe doit être calculé de telle sorte que la section osseuse soit parallèle au sol chez l'amputé en position debout.
6) Temps vasculo-nerveux
Les précautions doivent être les mêmes que dans la désarticulation médio-tarsienne.
7) Sutures
Les tendons antérieurs sont suturés aux postérieurs.
On est tenté de recouper les valves cutanées pour éliminer l'excès de peau mais il faut avoir soin de garder un lambeau plantaire suffisant pour recouvrir les sections osseuses. Malgré les recoupes cutanées la suture de la peau est habituellement très lâche et la coque talonnière reste très mobile sur l'extrémité inférieure des deux os de la jambe.
Un drainage aspiratif est installé dans le plan souscutané.
Appareillage
L'appareillage est réalisé avec une prothèse de type Syme fenêtrée à appui distal.
Le bilan fonctionnel obtenu est excellent voisin de celui obtenu par les amputés de Chopart ou d'ATCA.
Lorsque la coque « savonne » il faut adjoindre un appui sous-rotulien à la prothèse. Le résultat fonctionnel est alors similaire à celui d'un amputé de jambe à moignon long. Dans ce cas il est licite de s'interroger sur l'opportunité de conserver une protubérance distale dont la présence impose la réalisation d'une fenêtre latérale sans la contrepartie que constitue la possibilité d'appui distal. La réalisation d'une amputation basse de jambe peut alors parfois se justifier.
Amputation de jambe
A partir de ce niveau d'amputation l'appui distal est impossible. L'appui prédominant se fait dans la région sous-rotulienne. L'ostéomyoplastie intervention difficile à bien réaliser qui amène à amputer plus haut que ne le justifierait la lésion initiale lorsqu'elle est bas située et qui se grève volontiers de complications septiques ne doit plus être réalisée d'autant plus que toutes choses égales par ailleurs les résultats fonctionnls que cette technique était supposée procurer ne sont pas meilleurs que ceux obtenus avec la technique chirurgicale « standard »
Cette technique chirurgicale « standard » donne un moignon qui doit être appareillé avec une prothèse de contact. Il ne doit plus exister telle ou telle technique chirurgicale pour donner tel ou tel type de moignon appareillable avec tel ou tel type de prothèse.
Technique opératoire
1) Position du sujet
Il repose sur le ventre. Des coussins de sable sont placés sous les épines iliaques et sous la partie haute du thorax. Un autre coussin situé sous le milieu de la cuisse maintient la jambe à amputer dans le vide. Le chirurgien est du côté de la jambe à opérer l'aide en face.
2) Incision cutanée
Elle commence à 5 cm environ au-dessus du point prévu pour la section osseuse. Il n'y a pas de niveau d'élection le tibia doit être conservé le plus long possible. Elle dessine deux lambeaux antérieur et postérieur ayant la même largeur à leur base le lambeau antérieur est environ 3 cm plus long que le postérieur.
La peau n'est pas décollée du plan aponévrotique.
L'aponévrose et les fibres musculaires les plus superficielles sont incisées au même niveau que la peau.
3) Temps musculaire
L'incision est poursuivie dans les masses musculaires obliquement en haut et en arrière pour le lambeau antérieur en haut et en avant pour le lambeau postérieur.
Elle atteint l'os et la membrane interosseuse à 10 cm environ du point le plus bas de l'incision cutanée. On obtient ainsi deux demi-cônes antérieur et postérieur à base supérieure.
Les muscles situés au-dessous de l'incision sont réséqués ; une mince lame musculo-périostée est toutefois laissée au contact de l'os et de la membrane interosseuse.
4) Temps périostique
Le périoste est incisé horizontalement au niveau du point le plus bas du lambeau cutané antérieur. Puis une incision verticale de 3 cm est tracée vers le haut au bord antérieur et au bord postéro-inteme du tibia puis à la face externe du péroné. Ainsi sont délimitées trois languettes périostiques : l'interne est formée par le périoste de la face interne du tibia la postérieure par le périoste des faces postérieures du tibia et du péroné doublé d'une mince couche musculaire l'antéro-externe par le périoste de la face externe du tibia et antérieure du péroné également doublé d'une lame musculaire. Les trois languettes sont ruginées vers le haut jusqu'à leur base.
5) Temps osseux
Le tibia est sectionné 3 cm au-dessus du point le plus bas du lambeau cutané antérieur. La crête tibiale est coupée obliquement en bas et en arrière. La section est régularisée et arrondie à la rape. Le péroné est coupé horizontalement à 4 cm au-dessus de la section tibiale. (Si le tibia mesure moins de 6 cm il faut pratiquer l'ablation totale du péroné)
Il faut alors vérifier la bonne couverture des extrémités osseuses par les parties molles. Si le rapprochement de celles-ci s'effectue sous tension une recoupe osseuse est nécessaire. Il est souhaitable autant que faire se peut de prévoir des parties molles suffisantes au départ pour éviter cette recoupe osseuse pénalisante au plan fonctionnel.
6) Temps vasculo-nerveux
L'artère et la veine sont disséquées et liées séparément. On prendra garde à ne pas effectuer la section vasculaire trop haut afin de ne pas risquer de compromettre la vascularisation par d'éventuelles collatérales.
Le temps nerveux est important. En effet le mode de cicatrisation normal d'un nerf aboutit à la constitution d'un névrome. Ce névrome peut devenir douloureux si on ne prend pas la précaution de sectionner le nerf suffisamment haut à distance des zones de contraintes mécaniques (5 à 10 cm au-dessus du plan de coupe osseux) après l'avoir disséqué et avoir opéré une traction sur son extrémité distale. Il ne faut surtout pas le ligaturer et il ne sert à rien de l'infiltrer comme il est parfois décrit.
7) Suture du plan musculo-périostique
La languette périostique interne rabattue en dehors recouvre la section tibiale ; son extrémité est suturée aux languettes antérieure et postérieure qui sont également suturées entre elles.
8) Suture du plan musculo-aponévrotique
Elle est commencée à la partie moyenne de l'incision. Elle rapproche les deux demi-cônes antérieur et postérieur pour former après les retouches nécessaires un moignon cylindro-conique. L'excès de parties molles est toujours gênant car il perd rapidement toute tonicité et complique l'appareillage.
Du fait de la plus grande longueur du demi-cône antérieur la suture n'est pas en bout de moignon mais décalée en arrière de l'extrémité osseuse.
La suture doit être effectuée en maintenant le genou en extension maximale.
9) Drainage
Il est réalisé par deux drains de Redon placés entre les plans musculo-périostique et musculo-aponévrotique.
10) Suture des plates slipeificiels
Elle est commencée au milieu de l'incision. La cicatrice doit être distale.
11) Soins post-opératoires
Il faut bannir le coussin sous le genou générateur d'un double flessum de hanche et de genou.
Nota : si la tubérosité tibiale antérieure et l'insertion du quadriceps peuvent être conservées il faut faire une amputation de jambe qui même très courte donnera un meilleur résultat fonctionnel qu'une amputation à un niveau supérieur
Appareillage
Au niveau de la jambe la transmission (les forces verticales (essentiellement le poids du corps) se fait par l'intermédiaire de l'appui sous-rotulien et du contreappui poplité qui lui est associé.
Lappareil une prothèse tibiale de contact. est composé d'un manchon en mousse qui protège les reliefs osseux sensibles du moignon d'une emboîture d'un segment jambier et d'un pied prothétique .Ce pied peut être fixe articulé ou maintenant composite.
Les pieds composites parfois appelés « à restitution d'énergie » ne comportent aucune articulation les mouvements étant obtenus par la déformation puis par un retour à la position initiale de lame en matériau composite généralement de la fibre de carbone. Ces pieds sont très légers robustes et leur faculté de restituer lors du pas postérieur lorsque le pied quitte le sol une partie de l'énergie accumulée lors de la phase d'appui leur donne un avantage fonctionnel précieux. A titre d'exemple l'énergie « restituée » lors du pas postérieur -J'un sujet non amputé est supérieure à 250 p. cent de l'énergie absorbée lors du poser du talon. Cette énergie restituée est de 30 p. cent avec un pied prothétique traditionnel et de 90 p. cent avec les pieds composites les plus performants
Lorsque le moignon est très court il faut y adjoindre un cuissard articulé sur les faces latérales du genou qui n'entrave pas les mouvements dans le plan sagittal mais les empêche dans le plan frontal. Ce cuissard permet un meilleur bilan fonctionnel et protège la région sus-condylienne des contraintes qui en son absence pourraient être responsables d'une fracture toujours catastrophique
Le bilan fonctionnel obtenu est directement lié à : la qualité du moignon : longueur du bras de levier osseux état des extrémités osseuses état des parties molles liberté articulaire - l'état général du patient - la qualité de l'appareillage
Lorsque le moignon est long le sujet peut mener une vie pratiquement normale pratiquer un sport comme le tennis et conduire sans aménagement spécial
Désarticulation de genou
Technique opératoire
1) Position dit malade
Le malade repose sur le dos avec un coussin sous la fesse du côté à amputer.
L'opérateur se place du côté à amputer.
2) Incision cutanée
Elle commence et se ternine à l'interligne du genou.
Elle dessine deux valves antérieure et postérieure : la valve antérieure descend jusqu'à deux travers de doigt audessous de la tubérosité antérieure du tibia la valve postérieure est 3 cm moins longue que la valve antérieure.
3) Désarticulation
On la commence par en avant en désinsérant le tendon rotulien au ras de la tubérosité antérieure du tibia.
On ouvre l'articulation en sectionnant de chaque côté les expansions des vastes la capsule et les ligaments latéraux. Ces manoeuvres sont facilitées par la flexion progressive du genou. Le plus simple est d'effectuer la désarticulation dans l'étage fémoro-méniscal de l'articulation.
On coupe ensuite les ligaments croisés puis les muscles de la patte d'oie en dedans et le biceps en dehors. On peut alors ouvrir largement le genou et attirer la jambe vers le bas. Il devient facile de sectionner la capsule et les ligaments postérieurs au ras du bord postérieur du tibia puis de désinsérer le demi-membraneux et le poplité de la face postérieure de l'épiphyse tibiale.
Après avoir isolé les vaisseaux poplités on termine la désarticulation en sectionnant la masse musculaire restante formée par les jumeaux à une dizaine de centimètres au-dessous de l'interligne du genou.
4) Temps vasculo-nerveux
Il est identique à celui décrit page 186.
5) Sutures
Sans toucher au cartilage des condyles fémoraux on suture le tendon rotulien et les expansions des vastes aux jumeaux et aux tendons postérieurs pour recouvrir l'extrémité osseuse d'un plan musculo-aponévrotique.
La peau est fermée sur un drainage aspiratif ; la suture cutanée est décalée vers l'arrière par rapport à la suture musculo-aponévrotique.
6) Soins post-opératoires
Il faut avoir bien soin d'éviter toute flexion de la hanche.
Appareillage
L'appareil est constitué d'un manchon plus ou moins haut et d'une emboîture qui doit souvent être ouverte à sa partie inférieure pour permettre le chausseraient mais qui reste à sa partie supérieure à distance de la région génito-crurale sensible.
Il peut être chaussé aisément y compris en position assise ce qui constitue un énorme avantage chez le sujet âgé
Cependant l'asymétrie des segments cruraux surtout remarquable en position assise et l'aspect inesthétique lié à la présence des renflements condyliens font réserver cette amputation au sujet âgé surtout artéritique chez qui elle doit être préférée à l'amputation de cuisse.
Nota : chez l'enfant cette intervention a l'immense avantage de préserver les cartilages fertiles de l'extrémité infélieure du fémur et doit donc à chaque fois que cel.a est possible être pratiquée de préférence à une amputation de cuisse
Amputation de Gritti
Comme pour la désarticulation du genou elle autorise l'appui distal. Le raccourcissement fémoral en supprime les inconvénients.
Technique opératoire
Elle consiste à fixer la rotule sur l'extrémité du fémur.
Après avoir pratiqué une désarticulation classique on sectionne le fémur immédiatement au-dessous du tubercule du troisième adducteur. La face postérieure de la rotule est avivée et appliquée sur le plan de section fémoral. Deux vis en croix maintiennent en contact les deux os. Cette fixation est complétée par la suture des éléments aponévrotiques
Le problème essentiel résulte dans la difficulté de fixation de la rotule qui si elle n'est pas solidement fixée a tendance à se luxer en arrière.
Le matériel d'ostéosynthèse qui est utilisé doit être non traumatisant afin de ne pas compromettre l'appui distal sur la face antérieure de la rotule.
Appareillage
La prothèse est du même type que celle utilisée pour les désarticulations de genou. Cependant l'aspect esthétique est bien meilleur du fait de l'aspect conique du moignon et il n'y a aucune difficulté à loger le genou prothétique grâce au raccourcissement lié à la disparition des condyles.
Ces considérations font de l'amputation de Gritti une indication de choix chez la femme à chaque fois qu'une désarticulation de genou est possible. Les possibilités fonctionnelles sont intermédiaires comme pour la désarticulation de genou dont elle est une variante entre l'amputation de jambe et l'amputation de cuisse.
Amputation de cuisse
Il s'agit sur le plan fonctionnel d'une sanction chirurgicale lourde en particulier chez le sujet âgé chez qui le chaussement de la prothèse est parfois un obstacle insurmontable.
L'appui se fait vers la région ischiatique et non plus en extrémité du moignon comme pour la désarticulation du genou.
Enfin et surtout la perte du genou constitue un handicap important et il ne faut se résoudre à amputer à ce niveau qu'après avoir épuisé toutes les possibilités de conservation de cet article.
L'utilisation des genoux prothétiques à contrôle de phase d'appui et de phase pendulaire surtout lorsqu'ils sont associés aux nouveaux pieds à restitution d'énergie a sensiblement amélioré les résultats [
Lorsque le moignon est suffisamment long la marche rapide la course et la pratique d'activités sportives sont possibles. Toutefois l'impossibilité d'effectuer une extension active du genou prothétique limite certaines activités. Par exemple la montée des escaliers s'effectue marche par marche. Par ailleurs en règle générale (comme pour les désarticulations du genou) la conduite d'une voiture nécessite un aménagement (embrayage automatique et changement de côté de la pédale d'accélérateur pour les amputations droites).
Technique opératoire
1) Position du malade
Il repose sur le dos avec un coussin sous la fesse du côté à amputer. Le chirurgien se place du côté à amputer.
2) Incision clitanée
Elle débute latéralement au niveau prévu pour la section osseuse. Elle dessine deux lambeaux antérieur et postérieur : l'extrémité du lambeau antérieur est à 10 cm au-dessous de la section osseuse le lambeau postérieur est 5 cm plus court et il est moins large sa base ne représentant que les deux cinquièmes de la circonférence de la cuisse. Les deux lambeaux sont largement décollés vers le haut pour mettre à nu l'aponévrose superficielle sur environ 10 cm en avant et 5 cm en arrière.
3) Excision de l'aponévrose superficielle
L'aponévrose est excisée jusqu'à la limite supérieure du décollement cutané pour obtenir en fin d'intervention un contact direct entre les fibres musculaires et la face profonde de la peau afin d'améliorer la vascularisation de celle-ci.
4) Temps musculaire
A 5cm au-dessus de l'extrémité inférieure du lambeau cutané antérieur les muscles sont sectionnés horizontalement jusqu'à l'os.
Ils sont divisés en quatre lambeaux musculaires
- antérieur formé par le quadriceps sauf le vaste interne et une partie du vaste externe ;
- externe par une partie du vaste exteme et le tenseur du fascia lata ;
- postérieur par le biceps le demi-membraneux le demi-tendineux le droit interne et le couturier ;
- interne par le vaste interne et les adducteurs.
Les lambeaux musculaires sont décollés du plan périostique sur environ 8 cm.
5) Temps périostique
Le périoste est incisé horizontalement à 2 cm au-dessous du point prévu pour la section osseuse. Il est ensuite incisé verticalement et décollé de l'os jusqu'audessus de la section osseuse.
6) Temps osseux
Le fémur est sectionné transversalement à 10 cm audessus de l'extrémité inférieure du lambeau cutané antérieur.
L'extrémité osseuse est régularisée et poncée à la râpe.
On vérifie que les lambeaux musculaires réunis deux à deux et les lambeaux cutanés peuvent recouvrir facilement les extrémités osseuses. Si le rapprochement de ces différents plans s'effectue sous une tension excessive on doit raccourcir le squelette.
Le manchon périostique est rabattu sur l'extrémité du fémur et suturé.
7) Temps vasculo-nerveux
Il est semblable à celui décrit page 186
.
8) Drainage
Il est pratiqué par deux drains de Redon introduits l'un à la face profonde des plans musculaires l'autre entre le muscle et la peau.
9) Suture des plans supeificiels
La suture du tissu graisseux sous-cutané et de la peau est commencée au milieu de l'incision pour obtenir une cicatrice régulière.
En fin d'intervention la suture cutanée est distale et franchement postérieure.
Il faut éviter toute attitude en flexum-abductum de la hanche grâce à une installation correcte du patient banissant le coussin sous le moignon. Lorsque la situation l'exige on doit installer une traction collée en extension ce qui est exceptionnellement nécessaire.
Appareillage
La prothèse crurale est constituée d'une emboîture de contact d'un genou et d'un pied prothétique
Emboîture de contact
La transmission des forces verticales qui ;'exercent entre l'amputé et le sol se fait essentiellement grâce à un appui ischiatique associé à son contre-appui inguinal.
Les autres forces transitent par les parois de l'emboîture qui sont en contact avec toute la surface du moignon.
Genou prothétique
Le genou prothétique doit offrir un compromis entre une grande stabilité lors de la phase d'appui et une mobilité contrôlée lors de la phase pendulaire.
La stabilité donnée au cours de la phase d'appui par les systèmes hydrauliques s'accompagne malheureusement d'une résistance lors de la phase pendulaire qui limite la mobilité et qui est donc fatigante en utilisation prolongée.
Les systèmes associant des biellettes (assurant une relative stabilité lors de la phase d'appui) à un contrôle pneumatique de la phase pendulaire (permettant de marcher vite et longtemps avec une moindre fatigue) semblent représenter le meilleur compromis ac :tuel pour une utilisation quotidienne.
A l'avenir la possibilité grâce à un microprocesseur de modifier la résistance à la flexion et à l'extension du genou prothétique tout au long du cycle de marche paraît séduisante et fait l'objet de recherches actives.
Chez le sujet âgé où la sécurité prime avant toute autre considération le genou est à verrou.
Pied prothétique
Il est du même type que celui utilisé pour l'amputé de jambe.
Chez le sujet très âgé il peut être remplacé par un pilon beaucoup plus léger et moins encombrant.
Lorsque le moignon est de bonne longueur et de bonne qualité le périmètre de marche est illimité
GÉNÉRALITÉS
L'amputation du membre inférieur crée des modifications biomécaniques majeures de l'appareil locomoteur qui dans l'état actuel des connaissances limitent de façon importante les possibilités fonctionnelles.
Au cours de la marche chez le sujet sain les forces qui s'exercent entre le pied et le sol se transmettent le long du squelette.
Chez l'amputé ces forces se concentrent au niveau du moignon et entraînent des pressions plus ou moins importantes entre l'os et l'emboîture. Il en résulte dans certains cas une boiterie et une limitation de la fonction.
Le rôle des différents acteurs impliqués dans la prise en charge d'un amputé va consister à tout faire pour diminuer les pressions cutanées afin d'optimiser le bilan fonctionnel avec la prothèse.
Le chirurgien doit veiller à garder le maximum de longueur au bras de levier osseux et à rendre les extrémités osseuses mousses. Il devra aussi veiller à ce que les zones cutanées où s'exercent préférentiellement ces forces aient la meilleure qualité trophique possible et éviter d'y placer des cicatrices ou des greffes
Le rééducateur devra veiller à ce que la liberté articulaire sus-jacente permette d'éviter la majoration des contraintes dans l'emboîture provoquées par les flessums. Il aura aussi la mission de redonner aux systèmes moteur cardiovasculaire et respiratoire leur efficacité maximale.
Le responsable de l'appareillage aura pour charge d'essayer de répartir sur la plus grande surface possible les forces qui s'exercent entre le moignon et l'appareil grâce à une emboîture de contact bien adaptée et à limiter les contraintes en alignant correctement les éléments prothétiques sous-jacents.
Ces considérations générales sont vraies quel que soit le niveau d'amputation. Chaque niveau a cependant des particularités que nous évoquerons plus en détail.
PRISE EN CHARGE POST-OPERATOIRE
Elle doit être commencée le plus rapidement possible après l'intervention et est d'autant plus efficace qu'elle s'évertue à prévenir l'apparition des troubles orthopédiques et des complications liées au décubitus.
Un intérêt tout particulier doit être porté à la réalisation d'une contention grâce à un bandage Velpeau.
Le recours à un moyen de contention plus puissant de type Biflex doit être proscrit en raison des risques que son utilisation souvent difficile à contrôler en permanence est susceptible de faire courir au patient.
En revanche jamais nocive la bande Velpeau doit être utilisée pour réaliser un bandage compressif du moignon dès que l'intervention est terminée.
Le rôle de ce bandage est capital et son utilisation ne souffre aucune exception. Le drainage de I'oedème va :
- limiter voire faire disparaître les douleurs
- faciliter la cicatrisation
- permettre l'appareillage ultérieur.
Rééducation de l'intervention au premier lever
Récupération
La récupération consiste en soins locaux intéressant avant tout la récupération de la force musculaire et de l'amplitude articulaire pour permettre au membre lésé de supporter au mieux les contraintes de l'appareillage.
Le malade alité devra être placé en bonne position.
Classiquement le moignon est placé sous traction continue le sujet étant à plat ou en position déclive en surélévant les pieds du lit. Il s'agit d'une miesure très contraignante qu'il ne faut pas généraliser mais dont il ne faut pas différer l'instauration en cas (J'attitude vicieuse dont on suspecte la survenue ou dont on constate l'installation. Ce point est très important car le résultat final de l'appareillage peut être compromis voire annulé par la présence d'une limitation des amplitudes articulaires du moignon.
La mobilisation sera fréquente au départ passive puis assistée de moins en moins jusqu'à ce que le malade y parvienne par ses propres moyens. Il faudra s'assurer régulièrement que le genou et la hanche susjacents à l'amputation puissent s'étendre complètement.
Réadaptation
La réadaptation regroupe les soins généraux qui ont pour but le réapprentissage des gestes usuels plus ou moins désappris par l'amputé éventuellement à l'aide de quelques suppléances.
Elle vise essentiellement à prévenir les complications du décubitus et à permettre au malade d'accomplir quelques gestes usuels :
- décompression régulière du siège
- adoption de la position assise lors des repas ou de la toilette en fonction de la tolérance locale.
Réentraînement à l'effort
Le réentraînement à l'effort facilité et préparé par la réadaptation permet à l'amputé de supporter le mieux possible l'effort résultant de la répétition de ces gestes dans la vie de tous les jours.
Des mouvements de gymnastique générale pourront être commencés progressivement et avec prudence lorsque le malade aura récupéré des suites opératoires.
Ces exercices se feront sous contrôle cardiovasculaire et pulmonaire fréquent et rigoureux.
Rééducation du premier lever au 20 jour
Lorsque les drains de Redon cessent de donner le malade pourra effectuer son premier lever après bien entendu ablation de ceux-ci et démontage de l'éventuelle traction.
Récupération
Lors du passage à la station debout I'oedème est souvent augmenté par les brusques variations de pression hydrostatique qui découlent de la verticalisation. Dans le but d'y remédier il est conseillé au malade de vérifier la bonne tenue de son bandage avant chaque lever.
Il était classique de commencer à ce moment les exercices de contraction simultanée des muscles antagonistes du moignon. Ces exercices de globulisation sont maintenant abandonnés car tous les malades ne pouvaient pas les réaliser d'une part et d'autre part ils réveillaient voire même créaient des douleurs fantômes.
Réadaptation
La remise debout est très progressive en passant par la position assise intermédiaire qui permet d'éviter vertiges et lipothymies éventuels.
A ce stade débute l'apprentissage de la déambulation avec des cannes-béquilles étape importante puisqu'elle amène l'indépendance immédiate et utile par intermittence durant toute la vie en permettant à l'amputé de se déplacer sans appareil.
Réentraînement à l'effort
Dès cette phase le réentraînement à l'effort prend une importance croissante. Le travail des abaisseurs des bras ainsi que celui du membre inférieur intact sera associé au réentraînement du soufflet thoraco-abdominal.
Le réentraînement à l'effort du membre amputé se bornera à des mouvements actifs sans résistance du genou et de la hanche destinés à entretenir la mobilité articulaire et la tonicité musculaire.
L'admission en centre spécialisé doit avoir lieu 2 à 4 semaines après l'amputation. Le centre de rééducation réunit les ressources humaines et matérielles nécessaires aux besoins de l'amputé. Ceux-ci consistent en :
- soins inédicaux d'une éventuelle pathologie causale ou annexe
- soins locaux des lésions cutanées du moignon ou d'autres localisations en particulier du membre inférieur opposé fréquentes chez les patients artéritiques ou âgés
- rééducation qu'il faut poursuivre et intensifier au fur et à mesure des progrès du patient selon les modalités exposées tout à l'heure puis avec la prothèse dès que l'appareillage commence
- appareillage. Dès que l'état local au 21° jour dans les cas habituels le permet l'appareillage est commencé. Dans tous les cas le moignon - même correctement bandé - est oedématié. Par ailleurs les muscles du moignon sont en cours d'atrophie. Le volume et la forme de l'emboîture de la prothèse seront en permanence réadaptés pour tenir compte de ces modifications.
Cette phase d'appareillage provisoire va se poursuivre jusqu'à ce que la stabilité de volume du moignon permette la réalisation de la première prothèse définitive.
L' « amaigrissement » du moignon se poursuit de façon moins rapide au cours des mois suivants. La deuxième prothèse définitive est fournie lorsque la première est devenue trop grande en général au bout de trois à six mois. L'amputé est alors en possession des deux prothèses définitives appelées « mises » dans le vocabulaire administratif et qui lui sont attribuées pour une durée de cinq ans. Dans l'intervalle l'emboîture pourra être changée autant de fois que les circonstances liées à des modifications du moignon ou à des altérations de l'appareillage l'exigeront en moyenne tous les un à deux ans.
Les frais relatifs à la fourniture d'une prothèse pour amputé sont pris en charge à 100 p. cent par la Sécurité sociale à condition que les éléments constitutifs de l'appareil soient inscrits au tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS).
Les formalités nécessaires à cette inscription au TIPS sont souvent longues et compliquées. De plus en plus des matériels aux vertus pourtant indiscutables mais récents d'origine étrangère ou non ne peuvent donc être fournis aux assurés sociaux français. La pratique consistant à faire supporter par l'assuré la partie de la dépense non couverte par la Sécurité sociale bien qu'interdite par les textes se répand. Il est en effet extrêmement difficile de limiter l'accès des patients aux matériels performants dont ils ont connaissance par les médias ou à l'occasion des congrès ou des manifestations sportives pour handicapés qu'ils fréquentent.
PRISE EN CHARGE EN FONCTION DU NIVEAU D'AMPUTATION
Amputation transmétatarsienne
Technique chirurgicale
1) Position du malade
En décubitus dorsal ; un sac de sable placé sous la jambe expose le pied.
2) Incision cutanée
Sur le dos du pied elle est transversale au niveau prévu pour la section osseuse. Sur la plante elle dessine un lambeau le plus long possible vers l'avant ; on peut même inclure dans le lambeau une partie de la peau plantaire d'un orteil fgros orteil en particulier) pour assurer un meilleur recouvrement des extrémités osseuses. Latéralement elle passe à la limite des peaux plantaire et dorsale.
3) Temps tendineux et périosté
Au dos du pied les tendons et le périoste sont sectionnés transversalement au niveau de la section osseuse. Tout décollement est proscrit dans cette zone dont la vascularisation est précaire.
A la plante l'incision cutanée est poursuivie directement jusqu'à l'os. Le lambeau plantaire est décollé de l'os en bloc à la rugine jusqu'au plan de résection osseuse.
4) Temps osseux
On coupe à la scie les premier et deuxième métatarsiens suivant une ligne transversale puis les trois derniers métatarsiens suivant une ligne oblique en arrière et en dehors de telle sorte que la section du cinquième métatarsien soit à 15 mm en arrière de celle du premier.
Les extrémités osseuses sont arrondies à la pince-gouge ; le but à atteindre est qu'elles soient toutes alignées sur le même plan horizontal
5) Réisertions tendineuses
Les muscles de la plante sont suturés aux tendons extenseurs.
6) Sutures
La tranche osseuse est recouverte par la suture musculo-tendineuse.
La peau plantaire doit former l'extrémité antérieure du moignon. La cicatrice est reportée sur le dos du pied.
La suture cutanée est commencée au milieu des lambeaux et poursuivie latéralement en « trichant » à chaque point pour obtenir une cicatrice régulière malgré la plus grande longueur de la lèvre plantaire.
La cicatrisation est très lente. Les fils sont gardés jusqu'au 21e jour.
Rééducation
La rééducation est centrée sur la lutte contre l'équin.
Appareillage
L'appareillage va se limiter à l'adaptation d'une semelle surélevant le premier rayon et répartissant au mieux les contraintes plantaires. Elle se prolonge en avant par un faux bout à visée esthétique remplissant l'extrémité de la chaussure. Ce faux bout devra être conçu de telle façon qu'il ne puisse créer d'ulcération à la partie antérieure du moignon souvent fragile.
Le bilan fonctionnel obtenu est généralement excellent la boiterie minime ne se démasquant que lors des activités physiques intenses.
Amputation de Lisfranc
Intermédiaire entre l'amputation de Chopait et l'amputation transmétatarsienne l'amputation de Lisfranc va nécessiter selon les cas une prise en charge s;'apparentant soit à l'une soit à l'autre.
Des considérations liées à l'état local telles que agressivité des extrémités osseuses longueur du bras de levier osseux qualité du revêtement cutané et d'autres tirées de l'expérience et faisant intervenir le désir du patient et la hauteur de ses prétentions fonctionnelles vont dicter la conduite à tenir.
Technique chirurgicale
La position du malade l'incision cutanée ainsi que le temps tendineux et périosté sont similaires à l'amputation transmétatarsienne.
1) Temps osseux
Il n'est absolument pas indispensable de suivre l'interligne tarso-métatarsien. En particulier la ( onservation de la base du cinquième métatarsien au bord externe du pied est très utile car l'insertion du court péronier latéral est gardée intacte. La règle essentielle est de garder le squelette aussi long que le permet l'état cutané plantaire.
2) Réinsertions tendineuses
Les muscles de la plante sont suturés aux tendons extenseurs comme pour l'amputation transmétatarsienne. De plus les fibres métatarsiennes du jambier antérieur sont réinsérées sur le premier cunéiforme et le court péronier latéral est fixé dans un tunnel transcuboïdien.
Rééducation
Elle est identique à celle de l'amputation transmétatarsienne.
Appareillage
Dans les cas où une solution du type de celle utilisée pour l'amputation transmétatarsienne est retenue le recours à une simple semelle orthopédique est parfois suffisant.
Le bilan fonctionnel obtenu est moyen. Le périmètre de marche est limité. La boiterie souvent habilement compensée par le patient sur le plan esthétique n'échappe ni à l'oeil averti ni à l'analyse sur plateau de forces. Elle résulte d'un appui incomplet d'une insuffisance de poussée lors de la seconde moitié de la phase d'appui et d'une diminution de la longueur du pas On peut améliorer un peu les choses grâce à une chaussure orthopédique moulée.
Lorsque le résultat est insuffisant le patient bénéficie du protocole appliqué à l'amputation de Chopart.
Amputation de Chopart
L'amputation de Chopart réalise une désarticulation de l'interligne médio-tarsien qui ne laisse du pied que le tarse postérieur composé du calcanéum et de l'astragale (fig. 3a).
A condition que la coque talonnière soit intacte ce niveau d'amputation offre théoriquement des possibilités fonctionnelles importantes. En effet l'appui distal est de bonne qualité et durable grâce à la conservation de la coque talonnière ayant gardé ses connexions anatomiques avec le calcanéum ce qui la met à l'abri des luxations tardives éventuelles constatées chez les amputés de Syme
Cet appui distal est précieux à plus d'un titre. Il permet le maintien d'une bonne minéralisation du squelette jambier par sa compression axiale lors de la marche la déambulation sans appareil au saut du lit dans nos contrées et même toute la journée dans certains pays.
Cet appui distal évite de plus les complications inhérentes à la transmission du poids du corps par la région sous-rotulienne des amputés de jambe. Bien entendu cet appui n'est possible que si la coque talonnière a pu être conservée.
Par ailleurs ce niveau d'amputation permettant la conservation de l'ensemble du squelette jambier garantit un bras de levier osseux de longueur maximale gage d'une bonne répartition des contraintes mécaniques l'amputé étant capable de marcher de façon prolongée sans boiterie de courir et d'avoir une activité professionnelle normale.
Le plus souvent malheureusement nous nous trouvons devant un moignon de Chopart dont les articulations tibio-tarsienne et sous-astragalienne n'ont pas été bloquées par arthrodèse. De plus la partie antérieure du moignon est recouverte d'une plage greffée ou néo-épidermisée fragile qui s'ulcère de façon récidivante. Le patient souffre lors de la mise en charge qui s'accompagne d'un équin et d'un varus. Les éventuelles tentatives d'appareillage se sont soldées par des échecs parfois évidents parfois relatifs. En effet l'amputé compense de façon parfois très habile son handicap et seule l'utilisation d'un plateau de forces permet une analyse objective et autorise les comparaisons
La médiocrité du bilan fonctionnel est due à l'effondrement de l'arrière-pied après l'amputation. Le calcanéum et l'astragale sont empilés de façon instable sous le squelette jambier. La bascule qui en résulte lors de la mise en charge expose à des contraintes imprévues des régions osseuses contondantes recouvertes de parties molles généralement de mauvaise qualité. Le triceps sural se rétracte secondairement et fixe cette déformation. Il s'agit en fait d'un déséquilibre architectural dans lequel les actions musculaires n'ont qu'un rôle secondaire ainsi que le prouvent les tentatives de section du tendon d'Achille et/ou de réinsertion tendineuse des fléchisseurs dorsaux qui permettent un jeu articulaire presque normal en décharge mais qui n'évitent pas l'équin lors de la mise en charge
Technique chirurgicale
La solution consiste à bloquer la tibio-tarsienne et la sous-astragalienne. Cette intervention est décrite depuis longtemps. Il faudra bien entendu veiller à replacer le squelette de l'arrière-pied en position de fonction c'està-dire avec un léger valgus et une inclinaison en haut et en avant de 30° sur l'horizontale du calcanéum. Ce geste chirurgical doit donc impérativement précéder toute tentative d'appareillage d'une amputation de Chopart
Nota : si la coque talonnière n'a pu être conservée et/ou si une arthrodèse ne peut être effectuée il faut faire une amputation basse de jambe.
Appareillage
L'appareillage doit alors faire appel à une prothèse de type Syme. En effet en appui bipodal le pied à plat les forces qui s'exercent entre celui-ci et le sol admettent une résultante R ayant pour point d'application S.
Cette résultante passe un peu en avant de l'axe mécanique du membre créant par rapport à un point quelconque de celui-ci un moment Rd de faible valeur égal au produit de l'intensité de R par la distance d (fig. 4). En revanche au cours V la marche lors du pas postérieur d'élan le moment Rd croît par augmentation de d et de R puisque le point d'application de la résultante se déplace jusqu'à l'avant-pied et qu'au poids du sujet s'ajoute la composante due à l'accélération. Lie moment peut alors atteindre lors de la marche nornale une valeur de 10 daN/m. Lors de la course cette valeur est multipliée par 3 ou 4. Ce moment tend à faire basculer l'emboîture de l'appareillage vers l'arrière créant à l'interface moignon-emboîture des contraintes dans la région de la tubérosité tibiale antérieure en avant et du talon en arrière.
Une marche sans boiterie ne peut être obtenue que si les forces qui s'exercent entre le moignon et l'emboîture permettent lq création d'un moment égal et de sens contraire à Rd. Seule la prothèse de type Syme qui remonte jusqu'à la région de la tubérosité antérieure le permet. En effet l'importances distances d1 et d2 quelle autorise ramène F et F2 à des valeurs tolérables pour les téguments
Des essais qui ont été faits avec des bottines ou des miniprothèses ne donnent pas les résultats prévus comme le montrent d'ailleurs les courbes du plateau de forces. Nous voyons en effet sur la figure 6 la représentation graphique des forces qui s'exercent entre le pied et le sol et la visualisation du moment Rd. Celuici est voisin de 10 daN/m chez le sujet sain et chez le sujet utilisant une prothèse de type Syme alors qu'il ne dépasse pas 2 daN/m avec la mini-prothèse.
La prothèse de type Syme fournie aux amputés de Chopart arthrodésés est malheureusement inesthétique nécessite la présence d'une fenêtre de chaussement fragilisant l'appareil et une compensation sous le pied contro-latéral pour permettre le logement du pied prothétique. De plus son adaptation peut être rendue laborieuse par la présence de plages cutanées antérieures quelquefois fragiles qu'il est difficile de mettre à l'abri des contraintes
Il est possible de remédier à ces inconvénients en proposant au patient une arthrodèse tibio-calcanéenne avec astragalectomie
Cette intervention a le mérite de conserver une possibilité d'appui distal d'excellente qualité qui ne se détériorera pas dans le temps. En outre elle donne un raccourcissement de quelques centimètres ce qui permet de placer facilement le pied prothétique sans compensation contro-latérale. Enfin la diminution du volume distal aux dépens du squelette et des parties molles permet de réduire ou même de supprimer la fenêtre latérale de la prothèse.
L'arthrodèse tibio-calcanéenie avec astragalectomie (ATCA) selon Camilleri
Technique chirurgicale
1) Installation du malade
En décubitus dorsal sur table ordinaire. L 'ensemble du membre inférieur est préparé et le recours à un garrot pneumatique est reconmnandé.
2) Incision cutanée
Elle est antérieure longitudinale le plus souvent en Y inversé. L'exposition ostéo-articulaire se poursuit en sous-périosté.
3) Temps osseux
Les coupes osseuses reproduisent la simulation préalable indispensable effectuée sur calque. Elle est réalisée au niveau du tibia dans un plan perpendiculaire à l'axe mécanique et environ 5 mm au-dessus de l'interligne. Le péroné est quant à lui sélectionné 2 ou 3 cm plus haut dans un plan sagittal et obliquement en bas et en dedans.
La libération se poursuit au niveau de la mortaise en arrière et en bas jusque dans la sous-astragalienne de manière à effectuer la résection de la pince bimalléolaire et de l'astragale en mono-bloc. La pièce est enlevée puis vérifiée pour contrôler la hauteur réséquée avec ce qui a été prévu sur le calque à savoir 5 mmn sur le tibia et 3 cm sur l'astragale.
L'intervention se poursuit par l'exposition du calcanéum tout en respectant parfaitement les attaches avec la coque talonnière avant d'en effectuer la coupe dans le plan horizontal. Celle-ci de réalisation délicate fait plus appel à des critères anatomiques que positionnels car le talon est alors complètement ballant. Il importe enfin d'insister sur la nécessité de majorer le valgus calcanéen lors de cette coupe.
La hauteur du fragment réséqué qui comprend essentiellement le thalamus postérieur est à son niveau le plus élevé de l'ordre de 1 cm.
La diminution du volume distal est obtenue en procédant à l'ablation des différents tendons en avant en dedans puis en dehors. On obtient à ce stade un évidement complet avec les deux os qui sont préparés en vue de l'arthrodèse.
La reconstruction est alors débutée en positionnant le calcanéum sous le tibia avec un léger effet de translation externe. La fixation est assurée par deux vis parallèles entre elles et obliques en bas et en arrière de profil qui se croisent en X de face.
La résection de l'apophyse antérieure du calcanéum en saillie par rapport au tibia peut enfin être réalisée.
La malléole interne est réséquée par une coupe verticale située dans le plan sagittal tombant à l'aplomb de la partie interne de la pièce calcanéenne
4) Temps plastique
Il comporte l'étude de la recoloration tégiumentaire après lâchage du garrot et hémostase soigneuse.
Les excès cutanés sont excisés uniquement à ce stade si possible au détriment des tissus de vitalité douteuse.
5) Fermeture
La fermeture s'effectue en deux plans sans aucune tension sur deux redons respectivement antéro-interne et antéro-externe.
6) Pansement
Le pansement est compressif et le montage est protégé des mouvements intempestifs du réveil par une attelle.
Appareillage
L'appareillage est réalisé avec une prothèse de type Syme a appui distal fermée lorsque l'intervention bien réalisée a permis la disparition de l'aspect en massue de l'extrémité du moignon.
Le raccourcissement dispense de la compensation contro-latérale. Le bilan fonctionnel est excellent identique à celui d'un amputé de Chopart arthrodésé utilisant une prothèse de type Syme fenêtrée.
Le résultat esthétique est incomparable. Ce dernier point en fait un élément majeur d'indication chez la famme jeune
Amputation de Syme
Il s'agit du niveau ultime des amputations partielles du pied puisqu'il ne persiste de celui-ci que la coque talonnière. Celle-ci n'est toutefois pas fixée au squelette par ses moyens anatomiques et se luxe parfois faisant perdre à la technique ce qui fait son avantage principal c'est-à-dire la possibilité d'appui distal
Technique opératoire
1) Position du malade
La même que pour les amputations de l'avant-pied.
2) Incision cutanée
Deux parties : l'une est frontale et passe au-dessous du pied pour limiter le lambeau plantaire l'autre contourne la face antérieure du cou-de-pied et limite le lambeau dorsal.
Ces deux parties se rejoignent en dedans à 1 cm audessous de la pointe de la malléole interne et en dehors au-dessous de la pointe de la malléole externe.
3) Temps dorsal et latéral
Les tendons dorsaux sont coupés au niveau de la tête de l'astragale et relevés jusqu'à 2 cm au-dessus de l'interligne tibio-tarsien.
L'articulation tibio-tarsienne est ouverte en avant et latéralement le long du bord antérieur des malléoles.
Les faces cutanées des malléoles sont découvertes. En dehors on sectionne le ligament latéral externe à la pointe de la malléole puis en arrière de celle-ci les tendons péroniers. En dedans on désinsère du tibia les coulisses fibreuses des tendons et du pédicule vasculonerveux tibial postérieur. Après avoir protégé celui-ci par un écarteur on sectionne le ligament latéral interne à la pointe de la malléole interne.
4) Désarticulation tibio-tarsienne
La main gauche qui tient le pied fait bâiller fortement en avant l'articulation tibio-tarsienne. Le bistouri est introduit à l'intérieur de l'articulation et libère progressivement les faces latérales puis postérieure de l'astragale.
Une traction forte en avant expose la face antérieure du tendon d'Achille. Celui-ci est coupé au ras de son insertion calcanéenne. On dégage alors les faces latérales et postérieure du calcanéum au bistouri en restant au contact de l'os. On termine en dégageant la face inférieure du calcanéum après avoir porté celui-ci en flexion plantaire maximale. Il est essentiel de raser l'os afin de garder toute l'épaisseur de la coque talonnière.
A la fin de cette dissection le niveau de l'incision cutanée plantaire est atteint et la section des parties molles de la plante permet l'ablation du pied.
5) Section osseuse
L'extrémité inférieure des deux os de la jambe est dégagée et l'on abat d'un trait de scie les deux malléoles en emportant avec elles les marges antérieure et postérieure du tibia. Il faut obtenir une surface plane et en raison de la concavité de la face inférieure de l'épiphyse tibiale il doit persister au centre une rondelle de cartlage.
Il est un point de technique essentiel à respecter pour limiter le risque de glissement cutané : le plan de coupe doit être calculé de telle sorte que la section osseuse soit parallèle au sol chez l'amputé en position debout.
6) Temps vasculo-nerveux
Les précautions doivent être les mêmes que dans la désarticulation médio-tarsienne.
7) Sutures
Les tendons antérieurs sont suturés aux postérieurs.
On est tenté de recouper les valves cutanées pour éliminer l'excès de peau mais il faut avoir soin de garder un lambeau plantaire suffisant pour recouvrir les sections osseuses. Malgré les recoupes cutanées la suture de la peau est habituellement très lâche et la coque talonnière reste très mobile sur l'extrémité inférieure des deux os de la jambe.
Un drainage aspiratif est installé dans le plan souscutané.
Appareillage
L'appareillage est réalisé avec une prothèse de type Syme fenêtrée à appui distal.
Le bilan fonctionnel obtenu est excellent voisin de celui obtenu par les amputés de Chopart ou d'ATCA.
Lorsque la coque « savonne » il faut adjoindre un appui sous-rotulien à la prothèse. Le résultat fonctionnel est alors similaire à celui d'un amputé de jambe à moignon long. Dans ce cas il est licite de s'interroger sur l'opportunité de conserver une protubérance distale dont la présence impose la réalisation d'une fenêtre latérale sans la contrepartie que constitue la possibilité d'appui distal. La réalisation d'une amputation basse de jambe peut alors parfois se justifier.
Amputation de jambe
A partir de ce niveau d'amputation l'appui distal est impossible. L'appui prédominant se fait dans la région sous-rotulienne. L'ostéomyoplastie intervention difficile à bien réaliser qui amène à amputer plus haut que ne le justifierait la lésion initiale lorsqu'elle est bas située et qui se grève volontiers de complications septiques ne doit plus être réalisée d'autant plus que toutes choses égales par ailleurs les résultats fonctionnls que cette technique était supposée procurer ne sont pas meilleurs que ceux obtenus avec la technique chirurgicale « standard »
Cette technique chirurgicale « standard » donne un moignon qui doit être appareillé avec une prothèse de contact. Il ne doit plus exister telle ou telle technique chirurgicale pour donner tel ou tel type de moignon appareillable avec tel ou tel type de prothèse.
Technique opératoire
1) Position du sujet
Il repose sur le ventre. Des coussins de sable sont placés sous les épines iliaques et sous la partie haute du thorax. Un autre coussin situé sous le milieu de la cuisse maintient la jambe à amputer dans le vide. Le chirurgien est du côté de la jambe à opérer l'aide en face.
2) Incision cutanée
Elle commence à 5 cm environ au-dessus du point prévu pour la section osseuse. Il n'y a pas de niveau d'élection le tibia doit être conservé le plus long possible. Elle dessine deux lambeaux antérieur et postérieur ayant la même largeur à leur base le lambeau antérieur est environ 3 cm plus long que le postérieur.
La peau n'est pas décollée du plan aponévrotique.
L'aponévrose et les fibres musculaires les plus superficielles sont incisées au même niveau que la peau.
3) Temps musculaire
L'incision est poursuivie dans les masses musculaires obliquement en haut et en arrière pour le lambeau antérieur en haut et en avant pour le lambeau postérieur.
Elle atteint l'os et la membrane interosseuse à 10 cm environ du point le plus bas de l'incision cutanée. On obtient ainsi deux demi-cônes antérieur et postérieur à base supérieure.
Les muscles situés au-dessous de l'incision sont réséqués ; une mince lame musculo-périostée est toutefois laissée au contact de l'os et de la membrane interosseuse.
4) Temps périostique
Le périoste est incisé horizontalement au niveau du point le plus bas du lambeau cutané antérieur. Puis une incision verticale de 3 cm est tracée vers le haut au bord antérieur et au bord postéro-inteme du tibia puis à la face externe du péroné. Ainsi sont délimitées trois languettes périostiques : l'interne est formée par le périoste de la face interne du tibia la postérieure par le périoste des faces postérieures du tibia et du péroné doublé d'une mince couche musculaire l'antéro-externe par le périoste de la face externe du tibia et antérieure du péroné également doublé d'une lame musculaire. Les trois languettes sont ruginées vers le haut jusqu'à leur base.
5) Temps osseux
Le tibia est sectionné 3 cm au-dessus du point le plus bas du lambeau cutané antérieur. La crête tibiale est coupée obliquement en bas et en arrière. La section est régularisée et arrondie à la rape. Le péroné est coupé horizontalement à 4 cm au-dessus de la section tibiale. (Si le tibia mesure moins de 6 cm il faut pratiquer l'ablation totale du péroné)
Il faut alors vérifier la bonne couverture des extrémités osseuses par les parties molles. Si le rapprochement de celles-ci s'effectue sous tension une recoupe osseuse est nécessaire. Il est souhaitable autant que faire se peut de prévoir des parties molles suffisantes au départ pour éviter cette recoupe osseuse pénalisante au plan fonctionnel.
6) Temps vasculo-nerveux
L'artère et la veine sont disséquées et liées séparément. On prendra garde à ne pas effectuer la section vasculaire trop haut afin de ne pas risquer de compromettre la vascularisation par d'éventuelles collatérales.
Le temps nerveux est important. En effet le mode de cicatrisation normal d'un nerf aboutit à la constitution d'un névrome. Ce névrome peut devenir douloureux si on ne prend pas la précaution de sectionner le nerf suffisamment haut à distance des zones de contraintes mécaniques (5 à 10 cm au-dessus du plan de coupe osseux) après l'avoir disséqué et avoir opéré une traction sur son extrémité distale. Il ne faut surtout pas le ligaturer et il ne sert à rien de l'infiltrer comme il est parfois décrit.
7) Suture du plan musculo-périostique
La languette périostique interne rabattue en dehors recouvre la section tibiale ; son extrémité est suturée aux languettes antérieure et postérieure qui sont également suturées entre elles.
8) Suture du plan musculo-aponévrotique
Elle est commencée à la partie moyenne de l'incision. Elle rapproche les deux demi-cônes antérieur et postérieur pour former après les retouches nécessaires un moignon cylindro-conique. L'excès de parties molles est toujours gênant car il perd rapidement toute tonicité et complique l'appareillage.
Du fait de la plus grande longueur du demi-cône antérieur la suture n'est pas en bout de moignon mais décalée en arrière de l'extrémité osseuse.
La suture doit être effectuée en maintenant le genou en extension maximale.
9) Drainage
Il est réalisé par deux drains de Redon placés entre les plans musculo-périostique et musculo-aponévrotique.
10) Suture des plates slipeificiels
Elle est commencée au milieu de l'incision. La cicatrice doit être distale.
11) Soins post-opératoires
Il faut bannir le coussin sous le genou générateur d'un double flessum de hanche et de genou.
Nota : si la tubérosité tibiale antérieure et l'insertion du quadriceps peuvent être conservées il faut faire une amputation de jambe qui même très courte donnera un meilleur résultat fonctionnel qu'une amputation à un niveau supérieur
Appareillage
Au niveau de la jambe la transmission (les forces verticales (essentiellement le poids du corps) se fait par l'intermédiaire de l'appui sous-rotulien et du contreappui poplité qui lui est associé.
Lappareil une prothèse tibiale de contact. est composé d'un manchon en mousse qui protège les reliefs osseux sensibles du moignon d'une emboîture d'un segment jambier et d'un pied prothétique .Ce pied peut être fixe articulé ou maintenant composite.
Les pieds composites parfois appelés « à restitution d'énergie » ne comportent aucune articulation les mouvements étant obtenus par la déformation puis par un retour à la position initiale de lame en matériau composite généralement de la fibre de carbone. Ces pieds sont très légers robustes et leur faculté de restituer lors du pas postérieur lorsque le pied quitte le sol une partie de l'énergie accumulée lors de la phase d'appui leur donne un avantage fonctionnel précieux. A titre d'exemple l'énergie « restituée » lors du pas postérieur -J'un sujet non amputé est supérieure à 250 p. cent de l'énergie absorbée lors du poser du talon. Cette énergie restituée est de 30 p. cent avec un pied prothétique traditionnel et de 90 p. cent avec les pieds composites les plus performants
Lorsque le moignon est très court il faut y adjoindre un cuissard articulé sur les faces latérales du genou qui n'entrave pas les mouvements dans le plan sagittal mais les empêche dans le plan frontal. Ce cuissard permet un meilleur bilan fonctionnel et protège la région sus-condylienne des contraintes qui en son absence pourraient être responsables d'une fracture toujours catastrophique
Le bilan fonctionnel obtenu est directement lié à : la qualité du moignon : longueur du bras de levier osseux état des extrémités osseuses état des parties molles liberté articulaire - l'état général du patient - la qualité de l'appareillage
Lorsque le moignon est long le sujet peut mener une vie pratiquement normale pratiquer un sport comme le tennis et conduire sans aménagement spécial
Désarticulation de genou
Technique opératoire
1) Position dit malade
Le malade repose sur le dos avec un coussin sous la fesse du côté à amputer.
L'opérateur se place du côté à amputer.
2) Incision cutanée
Elle commence et se ternine à l'interligne du genou.
Elle dessine deux valves antérieure et postérieure : la valve antérieure descend jusqu'à deux travers de doigt audessous de la tubérosité antérieure du tibia la valve postérieure est 3 cm moins longue que la valve antérieure.
3) Désarticulation
On la commence par en avant en désinsérant le tendon rotulien au ras de la tubérosité antérieure du tibia.
On ouvre l'articulation en sectionnant de chaque côté les expansions des vastes la capsule et les ligaments latéraux. Ces manoeuvres sont facilitées par la flexion progressive du genou. Le plus simple est d'effectuer la désarticulation dans l'étage fémoro-méniscal de l'articulation.
On coupe ensuite les ligaments croisés puis les muscles de la patte d'oie en dedans et le biceps en dehors. On peut alors ouvrir largement le genou et attirer la jambe vers le bas. Il devient facile de sectionner la capsule et les ligaments postérieurs au ras du bord postérieur du tibia puis de désinsérer le demi-membraneux et le poplité de la face postérieure de l'épiphyse tibiale.
Après avoir isolé les vaisseaux poplités on termine la désarticulation en sectionnant la masse musculaire restante formée par les jumeaux à une dizaine de centimètres au-dessous de l'interligne du genou.
4) Temps vasculo-nerveux
Il est identique à celui décrit page 186.
5) Sutures
Sans toucher au cartilage des condyles fémoraux on suture le tendon rotulien et les expansions des vastes aux jumeaux et aux tendons postérieurs pour recouvrir l'extrémité osseuse d'un plan musculo-aponévrotique.
La peau est fermée sur un drainage aspiratif ; la suture cutanée est décalée vers l'arrière par rapport à la suture musculo-aponévrotique.
6) Soins post-opératoires
Il faut avoir bien soin d'éviter toute flexion de la hanche.
Appareillage
L'appareil est constitué d'un manchon plus ou moins haut et d'une emboîture qui doit souvent être ouverte à sa partie inférieure pour permettre le chausseraient mais qui reste à sa partie supérieure à distance de la région génito-crurale sensible.
Il peut être chaussé aisément y compris en position assise ce qui constitue un énorme avantage chez le sujet âgé
Cependant l'asymétrie des segments cruraux surtout remarquable en position assise et l'aspect inesthétique lié à la présence des renflements condyliens font réserver cette amputation au sujet âgé surtout artéritique chez qui elle doit être préférée à l'amputation de cuisse.
Nota : chez l'enfant cette intervention a l'immense avantage de préserver les cartilages fertiles de l'extrémité infélieure du fémur et doit donc à chaque fois que cel.a est possible être pratiquée de préférence à une amputation de cuisse
Amputation de Gritti
Comme pour la désarticulation du genou elle autorise l'appui distal. Le raccourcissement fémoral en supprime les inconvénients.
Technique opératoire
Elle consiste à fixer la rotule sur l'extrémité du fémur.
Après avoir pratiqué une désarticulation classique on sectionne le fémur immédiatement au-dessous du tubercule du troisième adducteur. La face postérieure de la rotule est avivée et appliquée sur le plan de section fémoral. Deux vis en croix maintiennent en contact les deux os. Cette fixation est complétée par la suture des éléments aponévrotiques
Le problème essentiel résulte dans la difficulté de fixation de la rotule qui si elle n'est pas solidement fixée a tendance à se luxer en arrière.
Le matériel d'ostéosynthèse qui est utilisé doit être non traumatisant afin de ne pas compromettre l'appui distal sur la face antérieure de la rotule.
Appareillage
La prothèse est du même type que celle utilisée pour les désarticulations de genou. Cependant l'aspect esthétique est bien meilleur du fait de l'aspect conique du moignon et il n'y a aucune difficulté à loger le genou prothétique grâce au raccourcissement lié à la disparition des condyles.
Ces considérations font de l'amputation de Gritti une indication de choix chez la femme à chaque fois qu'une désarticulation de genou est possible. Les possibilités fonctionnelles sont intermédiaires comme pour la désarticulation de genou dont elle est une variante entre l'amputation de jambe et l'amputation de cuisse.
Amputation de cuisse
Il s'agit sur le plan fonctionnel d'une sanction chirurgicale lourde en particulier chez le sujet âgé chez qui le chaussement de la prothèse est parfois un obstacle insurmontable.
L'appui se fait vers la région ischiatique et non plus en extrémité du moignon comme pour la désarticulation du genou.
Enfin et surtout la perte du genou constitue un handicap important et il ne faut se résoudre à amputer à ce niveau qu'après avoir épuisé toutes les possibilités de conservation de cet article.
L'utilisation des genoux prothétiques à contrôle de phase d'appui et de phase pendulaire surtout lorsqu'ils sont associés aux nouveaux pieds à restitution d'énergie a sensiblement amélioré les résultats [
Lorsque le moignon est suffisamment long la marche rapide la course et la pratique d'activités sportives sont possibles. Toutefois l'impossibilité d'effectuer une extension active du genou prothétique limite certaines activités. Par exemple la montée des escaliers s'effectue marche par marche. Par ailleurs en règle générale (comme pour les désarticulations du genou) la conduite d'une voiture nécessite un aménagement (embrayage automatique et changement de côté de la pédale d'accélérateur pour les amputations droites).
Technique opératoire
1) Position du malade
Il repose sur le dos avec un coussin sous la fesse du côté à amputer. Le chirurgien se place du côté à amputer.
2) Incision clitanée
Elle débute latéralement au niveau prévu pour la section osseuse. Elle dessine deux lambeaux antérieur et postérieur : l'extrémité du lambeau antérieur est à 10 cm au-dessous de la section osseuse le lambeau postérieur est 5 cm plus court et il est moins large sa base ne représentant que les deux cinquièmes de la circonférence de la cuisse. Les deux lambeaux sont largement décollés vers le haut pour mettre à nu l'aponévrose superficielle sur environ 10 cm en avant et 5 cm en arrière.
3) Excision de l'aponévrose superficielle
L'aponévrose est excisée jusqu'à la limite supérieure du décollement cutané pour obtenir en fin d'intervention un contact direct entre les fibres musculaires et la face profonde de la peau afin d'améliorer la vascularisation de celle-ci.
4) Temps musculaire
A 5cm au-dessus de l'extrémité inférieure du lambeau cutané antérieur les muscles sont sectionnés horizontalement jusqu'à l'os.
Ils sont divisés en quatre lambeaux musculaires
- antérieur formé par le quadriceps sauf le vaste interne et une partie du vaste externe ;
- externe par une partie du vaste exteme et le tenseur du fascia lata ;
- postérieur par le biceps le demi-membraneux le demi-tendineux le droit interne et le couturier ;
- interne par le vaste interne et les adducteurs.
Les lambeaux musculaires sont décollés du plan périostique sur environ 8 cm.
5) Temps périostique
Le périoste est incisé horizontalement à 2 cm au-dessous du point prévu pour la section osseuse. Il est ensuite incisé verticalement et décollé de l'os jusqu'audessus de la section osseuse.
6) Temps osseux
Le fémur est sectionné transversalement à 10 cm audessus de l'extrémité inférieure du lambeau cutané antérieur.
L'extrémité osseuse est régularisée et poncée à la râpe.
On vérifie que les lambeaux musculaires réunis deux à deux et les lambeaux cutanés peuvent recouvrir facilement les extrémités osseuses. Si le rapprochement de ces différents plans s'effectue sous une tension excessive on doit raccourcir le squelette.
Le manchon périostique est rabattu sur l'extrémité du fémur et suturé.
7) Temps vasculo-nerveux
Il est semblable à celui décrit page 186
.
8) Drainage
Il est pratiqué par deux drains de Redon introduits l'un à la face profonde des plans musculaires l'autre entre le muscle et la peau.
9) Suture des plans supeificiels
La suture du tissu graisseux sous-cutané et de la peau est commencée au milieu de l'incision pour obtenir une cicatrice régulière.
En fin d'intervention la suture cutanée est distale et franchement postérieure.
Il faut éviter toute attitude en flexum-abductum de la hanche grâce à une installation correcte du patient banissant le coussin sous le moignon. Lorsque la situation l'exige on doit installer une traction collée en extension ce qui est exceptionnellement nécessaire.
Appareillage
La prothèse crurale est constituée d'une emboîture de contact d'un genou et d'un pied prothétique
Emboîture de contact
La transmission des forces verticales qui ;'exercent entre l'amputé et le sol se fait essentiellement grâce à un appui ischiatique associé à son contre-appui inguinal.
Les autres forces transitent par les parois de l'emboîture qui sont en contact avec toute la surface du moignon.
Genou prothétique
Le genou prothétique doit offrir un compromis entre une grande stabilité lors de la phase d'appui et une mobilité contrôlée lors de la phase pendulaire.
La stabilité donnée au cours de la phase d'appui par les systèmes hydrauliques s'accompagne malheureusement d'une résistance lors de la phase pendulaire qui limite la mobilité et qui est donc fatigante en utilisation prolongée.
Les systèmes associant des biellettes (assurant une relative stabilité lors de la phase d'appui) à un contrôle pneumatique de la phase pendulaire (permettant de marcher vite et longtemps avec une moindre fatigue) semblent représenter le meilleur compromis ac :tuel pour une utilisation quotidienne.
A l'avenir la possibilité grâce à un microprocesseur de modifier la résistance à la flexion et à l'extension du genou prothétique tout au long du cycle de marche paraît séduisante et fait l'objet de recherches actives.
Chez le sujet âgé où la sécurité prime avant toute autre considération le genou est à verrou.
Pied prothétique
Il est du même type que celui utilisé pour l'amputé de jambe.
Chez le sujet très âgé il peut être remplacé par un pilon beaucoup plus léger et moins encombrant.
Lorsque le moignon est de bonne longueur et de bonne qualité le périmètre de marche est illimité