10-10-2008, 07:39 PM
La bronchiolite est une infection virale le plus souvent liée au virus
respiratoire syncytial (VRS), et atteint électivement le nourrisson.
Le diagnostic est clinique : dyspnée expiratoire sifflante avec hypersécrétion
et encombrement, survenant dans un contexte infectieux
(fièvre modérée le plus souvent et rhino-pharyngite) en période
épidémique (automno-hivernale).
Les examens complémentaires sont le plus souvent inutiles en
pratique ambulatoire.
Le diagnostic de sévérité repose sur des critères anamnestiques et
cliniques.
La prise en charge est symptomatique.
Le diagnostic de gravité
Il est essentiel pour décider le type de prise en charge et repose sur :
− l’intensité de la détresse respiratoire :
- intensité de la tachypnée (> 60/min),
- intensité des signes de lutte ou au contraire leur diminution (épuisement),
- irrégularité du rythme respiratoire : apnées fréquentes chez le jeune
nourrisson de moins de 3 mois,
- sueurs, tachycardie, HTA, signes d’hypercapnie,
- la coloration : pâleur ou cyanose (au mieux saturation en oxygène
95 %),
- l’agitation, empêchant le sommeil et précédant les troubles de
conscience ;
− l’intolérance alimentaire (vomissements, refus des biberons) conséquence
de la détresse respiratoire est un élément essentiel de l’évaluation.
L’impossibilité de maintenir des apports hydriques supérieurs à 100 ml/kg
impose une prise en charge hospitalière pour maintenir une hydratation
correcte ;
− le terrain :
- le jeune âge : grande vigilance chez le moins de 3 mois et hospitalisation
systématique du nourrisson de moins de 6 semaines,
- prématurité et dysplasie bronchopulmonaire séquellaire ou autre
maladie pulmonaire,
- cardiopathie congénitale,
- immunodépression.
Examens complémentaires
Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge ;
certains peuvent être utiles lorsqu’il existe des signes de gravité ou lorsque
le tableau n’est pas typique (fièvre élevée ou absente).
La radiographie thoracique, de peu d’intérêt dans la forme typique,
confirme les données cliniques (distension thoracique) et aide parfois au
diagnostic de surinfection bactérienne. Elle permet un diagnostic différentiel
dans les formes atypiques : corps étranger, cardiopathie (cardiomégalie
et signes de surcharge vasculaire).
Les gaz du sang ne remplacent pas l’évaluation clinique.
La NFS, la CRP et l’hémoculture sont un appoint utile dans l’hypothèse
d’une surinfection bactérienne (fièvre élevée, sécrétions bronchiques
purulentes).
Le ionogramme sanguin n’a pas d’intérêt sauf s’il existe des signes
cliniques de déshydratation.
Le diagnostic virologique par immunofluorescence dans les sécrétions
rhinopharyngées a surtout un intérêt épidémiologique.
Conduite à tenir
En l’absence de signe de gravité
Le plus souvent, prise en charge ambulatoire si le contexte familial permet
une surveillance fiable (tolérance alimentaire, qualité du sommeil, intensité
de la gène respiratoire).
Toujours
− Assurer une bonne hydratation (biberons fractionnés).
− Kinésithérapie respiratoire, à distance des repas, en phase sécrétante par
les techniques d’accélération du flux expiratoire : prescription quotidienne
en urgence y compris le week-end (parfois biquotidienne dans les premiers
jours de la phase sécrétante).
− Lavage de nez au sérum physiologique avant les repas.
Souvent
Essai de bronchodilatateurs (spray de Bricanyl® ou de Ventoline®)
administrés par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation pédiatrique
adaptée au nourrisson (Babyhaler® de Glaxo ou Nespacer® d’Astra). La
poursuite de ce traitement ne sera envisagée que si l’on a constaté une
réelle efficacité du (b2 mimétique (diminution des sibilances ou du frein
expiratoire après 2 bouffées répétées à 15 min d’intervalle), et dans tous les
cas rarement lors d’un premier épisode de bronchiolite (le coût élevé de ce
matériel et l’absence totale de prise en charge par la Sécurité sociale laisse
aux familles une charge financière d’au moins 200 F).
ةventuellement
Antibiothérapie toujours adaptée aux germes de surinfections pulmonaires
: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (de sensibilité
diminuée à la pénicilline dans un cas sur 2) et Branamella catarrhalis. Ces antibiotiques prescrits sur des critères cliniques (fièvre élevée > 39 oC,
sécrétions purulentes, otite associée) sont l’amoxicilline-acide clavulanique
avec 80 mg/kg d’amoxicilline ou le cefpodoxime-proxétil.
A la rigueur
− Corticoïdes par voie orale indiquées surtout si évolution traînante ou
antécédents de sibilances pouvant évoquer un asthme du nourrisson. Le
plus utilisé est alors le Célestène® soluté buvable à la dose de
15 gouttes/kg/j en 1 prise matinale 4 jours de suite. Son indication et son
efficacité demeurent cependant contestées.
− Traitement anti-reflux gastro-oesophagien (lait épaissi, cisapride ou
métoclopramide).
Jamais
− Antitussifs.
− Diurétiques.
En présence de signes de gravité
Hospitalisation
Toujours
Traitement symptomatique :
− proclive dorsal ;
− surveillance sous monitorage cardio-respiratoire et SaO2 ;
− kinésithérapie respiratoire, biquotidienne si nécessaire ;
− désinfection rhinopharyngée ;
− perfusion intraveineuse ou gavage gastrique si l’état respiratoire le
permet pour assurer une bonne hydratation.
ةventuellement
− Oxygénothérapie par lunettes nasales, débit adapté pour maintenir une
SaO2 = 95%.
− Bronchodilatateurs : Bricanyl® solution pour nébulisation (1 goutte/kg
avec un minimum de 10 gouttes par nébulisation complété de sérum
physiologique pour obtenir 4 ml de solution) à renouveler toutes les 4 à
6 heures si l’efficacité auscultatoire est confirmée.
− Corticoïdes avec les mêmes réserves que précédemment.
− Antibiothérapie : mêmes critères que précédemment.
ATTENTION !
Se méfier d’une fausse accalmie respiratoire (diminution de la
fréquence respiratoire) qui peut être un début d’épuisement.
ةliminer les autres causes de dyspnée sifflante chez le nourrisson,
notamment le corps étranger endobronchique et la défaillance cardiaque.
En cas d’encombrement important ne pas faire de gaz du sang avant
la kinésithérapie respiratoire et la désobstruction rhinopharyngée.
Contacter un service de réanimation en cas de mauvaise tolérance
clinique (signes d’épuisement ou d’hypercapnie) et dans les formes
apnéisantes du petit nourrisson.
Un nourrisson peut s’épuiser rapidement surtout s’il est très jeune et
de faible poids et justifie une surveillance rapprochée
respiratoire syncytial (VRS), et atteint électivement le nourrisson.
Le diagnostic est clinique : dyspnée expiratoire sifflante avec hypersécrétion
et encombrement, survenant dans un contexte infectieux
(fièvre modérée le plus souvent et rhino-pharyngite) en période
épidémique (automno-hivernale).
Les examens complémentaires sont le plus souvent inutiles en
pratique ambulatoire.
Le diagnostic de sévérité repose sur des critères anamnestiques et
cliniques.
La prise en charge est symptomatique.
Le diagnostic de gravité
Il est essentiel pour décider le type de prise en charge et repose sur :
− l’intensité de la détresse respiratoire :
- intensité de la tachypnée (> 60/min),
- intensité des signes de lutte ou au contraire leur diminution (épuisement),
- irrégularité du rythme respiratoire : apnées fréquentes chez le jeune
nourrisson de moins de 3 mois,
- sueurs, tachycardie, HTA, signes d’hypercapnie,
- la coloration : pâleur ou cyanose (au mieux saturation en oxygène
95 %),
- l’agitation, empêchant le sommeil et précédant les troubles de
conscience ;
− l’intolérance alimentaire (vomissements, refus des biberons) conséquence
de la détresse respiratoire est un élément essentiel de l’évaluation.
L’impossibilité de maintenir des apports hydriques supérieurs à 100 ml/kg
impose une prise en charge hospitalière pour maintenir une hydratation
correcte ;
− le terrain :
- le jeune âge : grande vigilance chez le moins de 3 mois et hospitalisation
systématique du nourrisson de moins de 6 semaines,
- prématurité et dysplasie bronchopulmonaire séquellaire ou autre
maladie pulmonaire,
- cardiopathie congénitale,
- immunodépression.
Examens complémentaires
Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge ;
certains peuvent être utiles lorsqu’il existe des signes de gravité ou lorsque
le tableau n’est pas typique (fièvre élevée ou absente).
La radiographie thoracique, de peu d’intérêt dans la forme typique,
confirme les données cliniques (distension thoracique) et aide parfois au
diagnostic de surinfection bactérienne. Elle permet un diagnostic différentiel
dans les formes atypiques : corps étranger, cardiopathie (cardiomégalie
et signes de surcharge vasculaire).
Les gaz du sang ne remplacent pas l’évaluation clinique.
La NFS, la CRP et l’hémoculture sont un appoint utile dans l’hypothèse
d’une surinfection bactérienne (fièvre élevée, sécrétions bronchiques
purulentes).
Le ionogramme sanguin n’a pas d’intérêt sauf s’il existe des signes
cliniques de déshydratation.
Le diagnostic virologique par immunofluorescence dans les sécrétions
rhinopharyngées a surtout un intérêt épidémiologique.
Conduite à tenir
En l’absence de signe de gravité
Le plus souvent, prise en charge ambulatoire si le contexte familial permet
une surveillance fiable (tolérance alimentaire, qualité du sommeil, intensité
de la gène respiratoire).
Toujours
− Assurer une bonne hydratation (biberons fractionnés).
− Kinésithérapie respiratoire, à distance des repas, en phase sécrétante par
les techniques d’accélération du flux expiratoire : prescription quotidienne
en urgence y compris le week-end (parfois biquotidienne dans les premiers
jours de la phase sécrétante).
− Lavage de nez au sérum physiologique avant les repas.
Souvent
Essai de bronchodilatateurs (spray de Bricanyl® ou de Ventoline®)
administrés par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation pédiatrique
adaptée au nourrisson (Babyhaler® de Glaxo ou Nespacer® d’Astra). La
poursuite de ce traitement ne sera envisagée que si l’on a constaté une
réelle efficacité du (b2 mimétique (diminution des sibilances ou du frein
expiratoire après 2 bouffées répétées à 15 min d’intervalle), et dans tous les
cas rarement lors d’un premier épisode de bronchiolite (le coût élevé de ce
matériel et l’absence totale de prise en charge par la Sécurité sociale laisse
aux familles une charge financière d’au moins 200 F).
ةventuellement
Antibiothérapie toujours adaptée aux germes de surinfections pulmonaires
: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (de sensibilité
diminuée à la pénicilline dans un cas sur 2) et Branamella catarrhalis. Ces antibiotiques prescrits sur des critères cliniques (fièvre élevée > 39 oC,
sécrétions purulentes, otite associée) sont l’amoxicilline-acide clavulanique
avec 80 mg/kg d’amoxicilline ou le cefpodoxime-proxétil.
A la rigueur
− Corticoïdes par voie orale indiquées surtout si évolution traînante ou
antécédents de sibilances pouvant évoquer un asthme du nourrisson. Le
plus utilisé est alors le Célestène® soluté buvable à la dose de
15 gouttes/kg/j en 1 prise matinale 4 jours de suite. Son indication et son
efficacité demeurent cependant contestées.
− Traitement anti-reflux gastro-oesophagien (lait épaissi, cisapride ou
métoclopramide).
Jamais
− Antitussifs.
− Diurétiques.
En présence de signes de gravité
Hospitalisation
Toujours
Traitement symptomatique :
− proclive dorsal ;
− surveillance sous monitorage cardio-respiratoire et SaO2 ;
− kinésithérapie respiratoire, biquotidienne si nécessaire ;
− désinfection rhinopharyngée ;
− perfusion intraveineuse ou gavage gastrique si l’état respiratoire le
permet pour assurer une bonne hydratation.
ةventuellement
− Oxygénothérapie par lunettes nasales, débit adapté pour maintenir une
SaO2 = 95%.
− Bronchodilatateurs : Bricanyl® solution pour nébulisation (1 goutte/kg
avec un minimum de 10 gouttes par nébulisation complété de sérum
physiologique pour obtenir 4 ml de solution) à renouveler toutes les 4 à
6 heures si l’efficacité auscultatoire est confirmée.
− Corticoïdes avec les mêmes réserves que précédemment.
− Antibiothérapie : mêmes critères que précédemment.
ATTENTION !
Se méfier d’une fausse accalmie respiratoire (diminution de la
fréquence respiratoire) qui peut être un début d’épuisement.
ةliminer les autres causes de dyspnée sifflante chez le nourrisson,
notamment le corps étranger endobronchique et la défaillance cardiaque.
En cas d’encombrement important ne pas faire de gaz du sang avant
la kinésithérapie respiratoire et la désobstruction rhinopharyngée.
Contacter un service de réanimation en cas de mauvaise tolérance
clinique (signes d’épuisement ou d’hypercapnie) et dans les formes
apnéisantes du petit nourrisson.
Un nourrisson peut s’épuiser rapidement surtout s’il est très jeune et
de faible poids et justifie une surveillance rapprochée