METRORRQGE DU 3ème TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
Les causes sont diverses. Il ne faut pas passer à coté des plus graves que sont l'hématome réto-placentaire et le placenta praevia. Penser à l'injection de gammaglobulines anti-D en cas de rhésus négatif.
Métrorragie abondante
Hospitalisation – urgence obstétricale.
Retentissement maternel
* quantification des saignements, TA, pouls
* voie d'abord veineuse.
* Si besoin, remplissage vasculaire, et transfusion iso-groupe iso-rhésus.
* Bilan biologique, NFS, plaquettes, groupe rhésus, hémostase complète, bilan hépatique, uricémie, protéinurie.
* Examen gynécologique.
L'examen sous spéculum précise l'origine du saignement.
Le TV sera très prudent (risque d'hémorragie cataclysmique si placenta praevia).
Retentissement foetal
* rythme cardiaque foetal.
* Echo obstétricale: vitalité foetale, localisation placentaire, image d'HRP, Doppler ombilical.
* Test de Kleihauer (quantification des hématies foetales ds le sg maternel) vaginal et sgin.
Hématome rétroplacentaire (HRP)
-hospitalisation
-si le foetus est vivant
Césarienne en urgence pour sauvetage foetal.
-si le foetus est mort
Expulsion par voie basse si l'état maternel le permet, sinon césarienne pour sauvetage maternel.
Placenta praevia
En cas de saignement abondant
Hospitalisation
Tentative de rupture des membranes si le placenta ne semble pas recouvrant en écho, ce qui peut par effet mécanique arrêter le saignement, pour permettre un accouchement par voie basse.
On pratiquera tjrs une délivrance artificielle.
* si le saignement ne s'arrête pas: césarienne en urgence.
* Si le placenta recouvre l'orifice cervical interne on pratiquera une césarienne en urgence.
En cas de métrorragie peu abondante
on proposera en fonction du terme de la grossesse un TRT tocolytique en l'absence de signe infectieux (les contractions favorisent le saignement) ou bien un déclanchement du travail. On discutera une ATBthérapie et une corticothérapie pour la maturation pulmonaire foetale, effectuée en cas de terme inférieur à 34 semaines d'aménorrhée.
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Les causes cervicales
Elles doivent être reconnues à l'examen au spéculum afin d'éviter une hospitalisation abusive car ces hémorragies sont souvent bénignes et surviennent souvent après un examen gynécologique ou un rapport sexuel.
L'hémorragie est souvent très modérée, de sang rouge, d'apparition spontanée en dehors de toute contraction.
L'examen au spéculum permet de différencier :
# les polypes cervicaux qu'il faut respecter pendant la grossesse car leur ablation peut être hémorragique
# un ectropion qui correspond à une éversion et à l'extériorisation de la muqueuse endocervicale qui saigne facilement au contact
# un cancer du col exceptionnellement
Les causes endo-utérines
. Placenta praevia
. Définition
Se définit comme un placenta qui s'insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur de l'utérus. Il survient dans moins de 1 % des grossesses.
Facteurs étiologiques
L'insertion basse du placenta est favorisée par :
# la multiparité
# l'âge maternel avancé
# l'antécédent de fausse-couche
# l'antécédent de curetage, d'interruption volontaire de grossesse
# les grossesses multiples
# l'antécédent de césarienne
# le tabac
Physiopathologie
L'hémorragie liée au placenta praevia est due au développement du segment inférieur qui, en augmentant, ouvre des sinus veineux de la caduque qui vont saigner.
Les pertes sanguines peuvent comporter une certaine part, en général assez faible, de sang foetal si l'espace intervilleux décollé a déchiré quelques artérioles d'origine foetale.
Diagnostic clinique
Le premier saignement survient entre 28 et 32 semaines d'aménorrhée. Il s'agit d'une hémorragie de sang rouge, indolore, survenant en dehors de toute contraction.
L'utérus est souple. L'examen au spéculum confirme l'origine endo-utérine du saignement. Le toucher vaginal doit être évité.
. Echographie
C'est l'examen capital pour le diagnostic. Souvent, le diagnostic de placenta bas inséré est fait lors d'une échographie antérieure (20-22 semaines d'aménorrhée) en sachant qu'un placenta diagnostiqué en position praevia au cours d'une échographie du deuxième trimestre de la grossesse ascensionne souvent et peut être trouvé en position normale au troisième trimestre.
L'échographie doit être réalisée avec une vessie pleine et permet de déterminer l'insertion exacte du placenta recouvrant (stade IV), marginal (stade III = affleure l'orifice interne du col) et placenta praevia latéral qui reste à distance de l'orifice interne du col (stade I et II).
L'échographie permet aussi de mesurer, dans les cas de placenta marginal, la distance entre l'orifice interne du col et le bord inférieur du placenta. Le risque hémorragique est assez faible si cette distance est supérieure à 3 cm.
Evolution, traitement et pronostic
En dehors d'hémorragie cataclysmique qui nécessite une extraction foetale en urgence, dans les autres cas, et quand le foetus est un prématuré, il faut être conservateur chaque fois que possible :
# hospitalisation + repos strict au lit
# surveillance maternelle : pouls, tension artérielle, numération formule sanguine, bilan d'hémostase, recherche d'agglutinines irrégulières
# pose d'une voie veineuse
# tocolytique (bétamimétiques en dehors d'anémie)
# traitement martial
# abstention de tout toucher vaginal
# injection de gamma-globulines anti-D en cas de rhésus négatif
# surveillance foetale : hauteur utérine, rythme cardiaque foetal 2 ou 3 fois par jour, biométries foetales, score de Manning
# test de Kleihauser à la recherche d'hémorragie foetale
# maturation pulmonaire si le terme est inférieur à 34 semaines : 12 mg de Bétaméthasone en intra-musculaire, 2 injections à 24 heures d'intervalle, à répéter toutes les semaines, 4 cures au maximum
Ces mesures permettent le plus souvent d'attendre 37 semaines d'aménorrhée, terme auquel la grossesse peut être interrompue le plus souvent par césarienne. Quelquefois, la césarienne peut être imposée avant ce terme devant toute hémorragie grave persistante ou devant une hémorragie foetale (test de Kleihauer positif) ou devant toute souffrance foetale aiguë. Dans les stades I et II, l'acccouchement peut se faire par voie naturelle en dehors de toute hémorragie.
Pronostic
Mortalité maternelle quasi nulle; risque infectieux (endométrite) et thrombo-embolique.
Mortalité foetale : 5 à 10 % en rapport avec :
# la prématurité
# l'anémie foetale
# l'hypothrophie
. Hématome rétro-placentaire
. Définition
Décollement prématuré d'un placenta normalement inséré.
Physiopathologie
Il résulte d'une désinsertion accidentelle de tout ou d'une partie du placenta avant l'accouchement avec formation d'un hématome plus ou moins volumineux.
Ce décollement va entraîner la constitution d'une hémorragie qui ne vas pas s'extérioriser le plus souvent s'épanchant entre placenta et utérus.
Cette zone de décollement empêche les échanges vasculaires entre la mère et le foetus et est responsable de la souffrance et du décès foetal.
Ce caillot est responsable du passage dans la circulation maternelle de thromboplastines déciduales et de facteurs de coagulation activés qui sont responsables de la CIVD.
L'hématome rétro-placentaire doit être distingué de l'hématome décidual marginal qui correspond à la déchirure d'une veine utéro-placentaire marginale créant un hématome qui décolle le bord latéral du placenta.
Facteurs étiologiques
L'hématome rétro-placentaire complique moins de 1 % des grossesses, 0,25 à 0,5 % selon les séries. Dans près de la moitié des cas, il survient chez des patientes présentant une hypertension artérielle ou une pré-éclampsie qui est à l'origine d'un infarctus placentaire localisé avec saignement en regard de celui-ci.
Un traumatisme ou un choc abdominal peut être aussi à l'origine d'un hématome rétroplacentaire. D'autres facteurs favorisants ont été décrits (tabac, multiparité, consommation de cocaïne).
Dans 30 % des cas, aucune cause déclenchante n'est retrouvée.
Clinique
Le diagnostic d'un hématome rétro-placentaire est avant tout clinique. Il s'agit d'une douleur abdominale brutale en coup de poignard siégeant au niveau de l'utérus et irradiant en arrière.
La douleur est permanente. Elle s'accompagne de sang noir peu abondant.
Les autres signes sont inconstants mais évocateurs : nausées, vomissements, signes de pré-éclampsie.
Parfois, un état de choc plus ou moins marqué est noté.
Quelquefois, l'hématome rétro-placentaire est minime et se traduit par des signes de souffrance foetale ou une menace d'accouchement prématuré chez une patiente présentant une pré-éclampsie.
Examen obstétrical
# sang noir venant de la cavité utérine incoagulable
# hauteur utérine augmentée
# utérus hypercontractile (contraction utérine : sans relachement) : utérus de "bois"
Echographie
L'échographie confirme le diagnostic, participe au bilan, recherche la vitalité foetale. Elle permet aussi de faire le diagnostic différentiel avec le placenta praevia.
L'image caractéristique d'hématome est une zone linéaire bien limitée, vide d'écho.
Ce diagnostic n'est pas toujours facile et l'absence d'image évocatrice n'exclut pas le diagnostic, d'où l'importance de la clinique et du contexte.
Evolution, traitement, pronostic
L'hématome rétro-placentaire constitue une urgence. Le traitement doit être rapidement mis en route après évaluation du retentissement foetal et maternel.
Retentissement foetal :
# évalué par le monitorage du rythme cardiaque foetal
# le plus souvent, la mort foetale s'est déjà produite et on ne retrouve pas de bruit du coeur foetal
# dans certains cas, le rythme cardiaque foetal montre des signes de souffrance, représenté par un tracé non réactif, aplati avec surtout apparition de décélération du rythme cardiaque foetal et une hypercontractilité utérine, soit une hypertonie sans relâchement entre les contractions, soit une hypercinésie de fréquence et/ou d'intensité
# Globalement, la mortalité périnatale dans l'hématome rétro-placentaire est entre 30 et 50 %
Retentissement maternel :
# recherche d'un état de choc par la surveillance de la tension artérielle, du pouls, de la diurèse
# recherche de protéinurie
# numération, formule sanguine, plaquettes
# taux de prothrombine
# temps de cephaline activé
# fibrinogène
# groupe sanguin, rhésus
# recherche d'agglutinines irrégulières
# acide urique
Le risque maternel est lié à l'importance de l'hématome d'une part et à l'apparition des troubles de la coagulation à type de CIVD d'autre part. La mortalité maternelle est estimée entre 1 et 3 %.
Traitement
La prise en charge impose :
# une réanimation avec remplissage vasculaire de macro-molécules et de transfusions
# correction des troubles de la coagulation sanguine
# évacuation de l'utérus :
# si l'enfant est vivant avec signe de souffrance, une césarienne doit être pratiquée
# si l'hématome rétro-placentaire a entraîné la mort du foetus, il faut s'efforcer d'obtenir l'accouchement par les voies naturelles
Après l'accouchement par voie basse ou par césarienne, la réanimation maternelle doit être poursuivie jusqu'à la normalisation des troubles de la coagulation et de la fonction rénale.
Lors d'une grossesse ultérieure, une surveillance intensive s'impose en raison du risque de récidive de l'hématome rétro-placentaire. Ce risque est diminué avec l'utilisation de l'aspirine à la dose de 100 mg par jour à partir de 12 semaines d'aménorrhée.
Les autres causes d'hémorragie du troisième trimestre
. La rupture utérine
La rupture de l'utérus en dehors du travail est un accident exceptionnel. La clinique est dominée par des douleurs utérines vives, un état de choc. Le saignement extériorisé est inconstant en général et souvent minime. La palpation de l'abdomen met en évidence une défense et l'on peut, dans certains cas, palper le foetus directement sous la paroi abdominale.
La rupture utérine survient le plus souvent sur un utérus cicatriciel (antécédent de myomectomie, de césarienne ou d'hystéroplastie) et, plus exceptionnellement, lors d'un traumatisme soit direct, soit indirect et la rupture siège alors sur la face postérieure de l'utérus.
Le foetus meurt habituellement lors de la rupture utérine et le traitement est la laparotomie afin d'assurer l'hémostase.
La rupture d'une cicatrice de césarienne lors d'un essai d'accouchement par voie basse chez une femme antérieurement césarisée est moins exceptionnelle. Elle se traduit classiquement par une douleur, un saignement de sang rouge, une modification de la dynamique utérine et une souffrance foetale. La symptomatologie est rarement complète et c'est souvent sur des signes incomplets que le diagnostic doit être évoqué.
. Hémorragie de Benkiser
C'est une hémorragie foetale par rupture d'un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux insérés sur les membranes. Elle survient lors de la rupture spontanée ou artificielle de la poche des eaux. Elle complique une grossesse sur 3 000 à 5 000. Le risque foetal est majeur avec une mortalité de 50 à 100 %. Elle se manifeste par un saignement indolore lors de la rupture des membranes, sans modification de l'état maternel mais avec une souffrance foetale immédiate. Elle doit être distinguée de la rupture d'un sinus marginal, rupture survenant sur un placenta bas inséré et, dans ce cas, le saignement est d'origine maternelle et ne s'accompagne pas de souffrance foetale.
Hématome décidual marginal (rupture du sinus marginal)
Le saignement est rarement abondant et rouge, plus souvent noirâtre, peu abondant signant l'évacuation secondaire de ce décollement partiel du placenta.
Le diagnostic en est échographique, recherchant une collection sanguine et un décollement très partiel du placenta, plus souvent au niveau du pôle inférieur.
L'hématome est de bon pronostic, sans retentissement maternel, ni foetal notable, étant donné que la zone de décollement est vraiment minime : il nécessite parfois l'hospitalisation lorsque le saignement est en cours et une tocolyse qui permettra de le minimiser. Parfois, il entraîne une anémie chez la mère, si le saignement est persistant.
Les causes cervicales
Polype, ectropion, cancer du col.
Conclusion
L'hémorragie du troisième trimestre de la grossesse est le plus souvent due à une cause bénigne.
L'orientation diagnostique a surtout pour but de reconnaître un placenta praevia ou un hématome rétroplacentaire qui impose l'hospitalisation, une évaluation rapide de l'hémorragie et un traitement adapté car ces causes mettent en jeu le pronostic foetal, voire maternel.
Tableau : principales caractéristiques différenciant les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse
(J.M. Ayoubi)
. Points forts à retenir
# L'hémorragie du troisième trimestre est souvent due à une cause bénigne en dehors du placenta praevia et de l'hématome rétroplacentaire
# Le diagnostic du placenta praevia est échographique. Le pronostic maternel est conditionné par l'importance de l'hémorragie
# Un hématome rétroplacentaire est de diagnostic avant tout clinique. Le pronostic foetal est sombre. Le pronostic maternel est conditionné par le choc hypovolémique et les troubles de la coagulation